2024年1月11日8時(shí)46分,云陽(yáng)縣云陽(yáng)鎮(zhèn)烏梅路梅樹村4組路段發(fā)生一起一般道路交通事故,造成一人死亡。直接經(jīng)濟(jì)損失約28.6萬元。
為查清該起事故原因,認(rèn)定事故性質(zhì),追究相關(guān)責(zé)任,依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院493號(hào)令)的規(guī)定,根據(jù)《云陽(yáng)縣人民政府辦公室關(guān)于成立云陽(yáng)縣云陽(yáng)鎮(zhèn)“1·11”一般道路交通事故調(diào)查組的通知》(云陽(yáng)府辦工作通知〔2023〕32號(hào))要求,成立由縣應(yīng)急管理局牽頭,縣政府辦公室、縣檢察院、縣公安局、縣交通局、縣交巡警大隊(duì)、縣總工會(huì)參加的調(diào)查組,對(duì)本次事故開展調(diào)查。邀請(qǐng)縣紀(jì)委監(jiān)委機(jī)關(guān)參加。
事故調(diào)查組堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”原則,通過現(xiàn)場(chǎng)勘查、收取證據(jù)、查閱有關(guān)資料、詢問有關(guān)當(dāng)事人、責(zé)任認(rèn)定等方式,查明了事故發(fā)生的原因、性質(zhì)、人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失等情況,認(rèn)定了事故性質(zhì)和事故企業(yè)責(zé)任,行業(yè)監(jiān)管與屬地監(jiān)管單位工作履職情況,總結(jié)分析了事故主要教訓(xùn),提出了防范整改措施建議。
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定:云陽(yáng)縣云陽(yáng)鎮(zhèn)“1·11”一般道路交通事故是一起駕駛員未安全文明駕駛、駕駛具有安全隱患的機(jī)動(dòng)車造成的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
一、事故基本情況
(一)事故發(fā)生單位及相關(guān)單位概況。
云陽(yáng)縣渝乾汽車運(yùn)輸有限責(zé)任公司(以下簡(jiǎn)稱:云陽(yáng)渝乾公司):事故發(fā)生單位。統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:915**********JF7M。類型:有限責(zé)任公司。住所:重慶市云陽(yáng)縣雙江街道迎賓大道888號(hào)E2區(qū)210號(hào)(自主承諾)。法定代表人:向*。注冊(cè)資本:壹佰萬元整。成立日期:2021年08月20日。營(yíng)業(yè)期限:2021年08月20日至永久。經(jīng)營(yíng)范圍:許可項(xiàng)目:道路貨物運(yùn)輸(不含危險(xiǎn)貨物)。(依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目,經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng),具體經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目以相關(guān)部門批準(zhǔn)文件或許可證件為準(zhǔn));一般項(xiàng)目:道路貨物打包服務(wù);國(guó)內(nèi)貨物運(yùn)輸代理;道路貨物運(yùn)輸站經(jīng)營(yíng);或內(nèi)集裝箱貨物運(yùn)輸代理;陸地管道運(yùn)輸;水上運(yùn)輸設(shè)備銷售;運(yùn)輸設(shè)備租賃服務(wù);建筑工程機(jī)械銷售;建筑材料銷售;五金產(chǎn)品批發(fā);五金產(chǎn)品零售。(除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目外,憑營(yíng)業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng))登記機(jī)關(guān):重慶市云陽(yáng)縣市場(chǎng)監(jiān)督管理局。
(二)事故發(fā)生單位安全管理情況。
云陽(yáng)渝乾公司:事故發(fā)生單位。該公司任命向*為公司總經(jīng)理;安全科科長(zhǎng)向*為公司實(shí)際負(fù)責(zé)人;該公司制定了《重慶渝乾汽車運(yùn)輸有限公司安全管理制度匯編》和《安全操作規(guī)程》;事故車輛駕駛員的日常安全教育培訓(xùn)通過手機(jī)第三方應(yīng)用軟件掌中寶完成。2023年10月至12月開展隱患排查15次,其中在10月30日、12月16日、12月28日均檢查到事故車輛,檢查出保險(xiǎn)即將過期和二級(jí)維護(hù)保養(yǎng)即將過期的問題,并已督促駕駛員將檢查出的問題整改完成。
(三)監(jiān)管部門履職情況。
1.云陽(yáng)鎮(zhèn)人民政府:屬地監(jiān)管單位。制定了《云陽(yáng)鎮(zhèn)2023年安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查計(jì)劃》(云陽(yáng)鎮(zhèn)府發(fā)〔2023〕8號(hào)),相關(guān)科室按照?qǐng)?zhí)法監(jiān)督計(jì)劃表履行安全監(jiān)督管理職責(zé)。印發(fā)了全面開展安全風(fēng)險(xiǎn)大排查大整治專項(xiàng)行動(dòng)的通知(云陽(yáng)鎮(zhèn)府發(fā)〔2023〕89號(hào)),召開了云陽(yáng)鎮(zhèn)重大事故隱患排查專項(xiàng)整治2023行動(dòng)部署會(huì)、持續(xù)深化安全隱患排查整治攻堅(jiān)行動(dòng)打牢高溫汛期安全基礎(chǔ)工作會(huì)、安全生產(chǎn)大排查大整治專項(xiàng)行動(dòng)工作會(huì)等專題學(xué)習(xí)會(huì),并部署相關(guān)工作事項(xiàng)。2023年1月至12月云陽(yáng)鎮(zhèn)人民政府主要領(lǐng)導(dǎo)及分管領(lǐng)導(dǎo)共計(jì)開展324次隱患排查檢查,其中道路交通安全檢查開展82次。其中在2023年11月道路交通安全檢查中檢查到事故車輛渝DJ9117一次,檢查中未發(fā)現(xiàn)相關(guān)違法行為。
2.棲霞鎮(zhèn)派出所:行業(yè)監(jiān)管單位。該中隊(duì)共13人,其中民警7人,輔警4人;日常工作為社會(huì)治安管理、案?jìng)?、農(nóng)村道路交通管理、一般交通事故處理、民用危險(xiǎn)物品和違禁品管理、消防管理以及配合轄區(qū)政府的工作;轄區(qū)范圍包含棲霞鎮(zhèn)、云安鎮(zhèn)、云陽(yáng)鎮(zhèn)3個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)。
事故路段交通責(zé)任民警雷朝然,事故發(fā)生前三個(gè)月帶隊(duì)對(duì)轄區(qū)內(nèi)的農(nóng)村道路交通安全檢查9次,涉及烏梅路段檢查3次,共計(jì)檢查車輛43臺(tái)次。
(四)事故發(fā)生經(jīng)過。
2024年1月11日,事故車輛駕駛員張**駕駛事故重型自卸貨車(渝DJ9117)云陽(yáng)縣硐村電站向梅樹村行駛。8時(shí)46分左右,事故車輛行駛至重慶市云陽(yáng)縣梅田路(烏梅路)云陽(yáng)鎮(zhèn)梅樹村4組狹窄路段,張**在倒車讓行時(shí),所駕駛車輛渝DJ****與路邊拾柴村民潘**生接觸,造成潘**當(dāng)場(chǎng)死亡。張**停下車輛后,立即下車查看情況,并撥打110報(bào)警電話和120急救電話在現(xiàn)場(chǎng)等候。由于潘**已經(jīng)死亡,120車輛未到現(xiàn)場(chǎng)。9時(shí)30分棲霞派出所到達(dá)事故地點(diǎn),了解現(xiàn)場(chǎng)情況,控制事故車輛駕駛員張**,并維護(hù)現(xiàn)場(chǎng)秩序。9時(shí)50分云陽(yáng)鎮(zhèn)人民政府應(yīng)急辦工作人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng),維護(hù)現(xiàn)場(chǎng)秩序。11時(shí)縣交巡警大隊(duì)事故中隊(duì)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng),并和現(xiàn)場(chǎng)群眾一起將死者潘**從車底移出。14時(shí)縣應(yīng)急管理局到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)了解相關(guān)情況,并指導(dǎo)做好善后處理工作。
(五)事故現(xiàn)場(chǎng)情況。
事故路段道路位于重慶市云陽(yáng)縣梅田路云陽(yáng)鎮(zhèn)梅樹村4組路段,現(xiàn)場(chǎng)道路為平直雙向單車道路,路面干燥,總寬度為6.5米。
事故車輛最終停止位置:車輛左側(cè)第一車輪距離道路左側(cè)邊線0.65米,左側(cè)最后排車輪距離道路邊線0.5米,車輛位于逆行道上。
(六)人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況。
死者潘**,女,漢族,身份證號(hào)碼:5122**********0349,戶籍地址:重慶市云陽(yáng)縣云陽(yáng)鎮(zhèn)***村*組***號(hào)。
本次事故導(dǎo)致1人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失28.6萬元。
(七)事故車輛及駕駛員情況。
1.渝DJ****:事故重型自卸貨車。所有人:云陽(yáng)縣渝乾運(yùn)輸有限公司(王**為車輛實(shí)際所有人、經(jīng)營(yíng)人);住址:重慶市云陽(yáng)縣雙江街道迎賓大道888號(hào)E2區(qū)210號(hào);使用性質(zhì):貨運(yùn);品牌型號(hào):豪沃牌ZZ3257V434HF1;車輛識(shí)別代號(hào):LZZ1ELWFOMD850224;發(fā)動(dòng)機(jī)號(hào)碼:210717011377;注冊(cè)日期:2021-11-03;行駛證發(fā)證日期:2021-10-22;核定載人數(shù):2人;整備質(zhì)量:12500kg;外廓尺寸:9185×2520×3490mm;總質(zhì)量:25000kg;核定載質(zhì)量:12370kg強(qiáng)制報(bào)廢期止:2036-10-22。
2.王**:事故車輛備案駕駛員,實(shí)際所有人、經(jīng)營(yíng)人。男,漢族,身份證號(hào)碼:5122**********2691,住址:重慶市涪陵區(qū)八角井1巷1號(hào)1幢3-5。駕駛證:證號(hào)為5122**********2691,準(zhǔn)駕車型為B2。從業(yè)資格證:從業(yè)資格證號(hào)為5122**********2691,從業(yè)資格類別為“B2”,發(fā)證機(jī)關(guān)為重慶市交通局,有效期至2029年01月05日。于2021年10月22日開始駕駛經(jīng)營(yíng)車輛渝D87130。
3.張**。事故發(fā)生時(shí)車輛實(shí)際駕駛員。男,漢族,身份證號(hào)碼:5122**********2596。住址:重慶市云陽(yáng)縣新津鄉(xiāng)和平村3組79號(hào)。駕駛證號(hào):5122**********2596,準(zhǔn)駕車型A2,E.從業(yè)資格證號(hào):5122**********2596,從業(yè)資格類別:“經(jīng)營(yíng)性道路旅客運(yùn)輸駕駛員,經(jīng)營(yíng)性道路貨物運(yùn)輸駕駛員”,發(fā)證機(jī)關(guān):重慶市交通局,有效期至2029年04月21日。
張頂明是王德華臨時(shí)聘請(qǐng)駕駛事故車輛渝DJ****。
(八)其他情況。
事故發(fā)生時(shí),天氣為晴天,路面為干燥水泥路面。
二、事故應(yīng)急處置及評(píng)估情況
(一)事故信息接報(bào)及響應(yīng)情況。
事故發(fā)生后,事故車輛駕駛員張**立即撥打110報(bào)警電話和120急救電話,并給雇主王**打電話??h交巡警大隊(duì)、云陽(yáng)鎮(zhèn)人民政府等相關(guān)部門在接報(bào)后第一時(shí)間趕往現(xiàn)場(chǎng)開展應(yīng)急處置,事故當(dāng)天10時(shí)38分縣交巡警大隊(duì)將事故信息報(bào)送至縣應(yīng)急管理局,隨后縣應(yīng)急管理局向市應(yīng)急管理局報(bào)告并立即開展事故調(diào)查。
(二)事故現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置情況。
事故發(fā)生后,事故車輛駕駛員張**立即撥打110報(bào)警電話和120急救電話,120急救車得知潘**已當(dāng)場(chǎng)死亡就未趕往現(xiàn)場(chǎng)。棲霞鎮(zhèn)派出所接到110指揮中心的警情報(bào)送后,立即趕往事故現(xiàn)場(chǎng)維持交通秩序并進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)勘察和控制駕駛員,隨后云陽(yáng)鎮(zhèn)應(yīng)急辦工作人員到現(xiàn)場(chǎng)維持秩序,待云陽(yáng)縣交巡警大隊(duì)事故中隊(duì)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后,把事故移交給事故中隊(duì)。
(三)醫(yī)療救治和善后情況。
事故發(fā)生后事故車輛實(shí)際所有人王**主動(dòng)賠償6萬余元喪葬費(fèi)給死者家屬進(jìn)行安葬,保險(xiǎn)賠付后再交付剩余賠償款,合計(jì)28.6萬元。目前死者家屬情緒穩(wěn)定,無社會(huì)矛盾,社會(huì)輿情穩(wěn)定。
(四)事故應(yīng)急處置評(píng)估。
事故發(fā)生后,事故車輛駕駛員立即撥打110報(bào)警電話和120急救電話后,保持現(xiàn)場(chǎng),等待交巡警到現(xiàn)場(chǎng),未發(fā)生其他車輛受損、人員傷亡的情況。各相關(guān)單位接報(bào)后到現(xiàn)場(chǎng)展開應(yīng)急處置工作,處置平穩(wěn)、有序、有效。
三、事故原因分析
(一)直接原因分析。
1.張**未按規(guī)定倒車且駕駛具有安全隱患的機(jī)動(dòng)車,其違法行為是造成本次事故發(fā)生的直接原因。
2.潘**無違法行為,在本次事故中無過錯(cuò)。
(二)事故相關(guān)檢驗(yàn)檢測(cè)和鑒定情況。
事故相關(guān)鑒定情況:
1.渝東司鑒中心[2024]病理鑒字第21號(hào):被鑒定人潘**的死亡原因符合道路交通事故造成顱腦損傷雙側(cè)胸部多發(fā)肋骨骨折、腰椎骨折伴脫位、四肢損傷(右肱骨下段骨折、左下肢損毀、右肱骨下段骨折)、會(huì)陰部裂創(chuàng)(會(huì)陰部裂創(chuàng)伴盆腔與外界相通)等多發(fā)傷導(dǎo)致呼吸、循環(huán)功能衰竭死亡。
2.渝鑫技術(shù)鑒字[2024]T3-004號(hào):被鑒定車輛燈光信號(hào)有效;轉(zhuǎn)向有效;行駛系統(tǒng)、傳動(dòng)系統(tǒng)工況正常無故障駐車制動(dòng)有效;行車制動(dòng)有效。被鑒定車輛后下部防護(hù)不符合技術(shù)要求。
(三)其他可能因素排除。
經(jīng)調(diào)查,排除事故車輛駕駛員刑事故意酒后駕駛和吸毒駕駛的可能,排除死者自身因疾病猝死的可能。
(四)間接原因分析。
王**:事故車輛備案駕駛員,車輛實(shí)際經(jīng)營(yíng)者。一是未及時(shí)對(duì)車輛及車輛運(yùn)輸作業(yè)過程中存在的安全隱患進(jìn)行排查和整改。二是擅自聘用未經(jīng)過崗前教育培訓(xùn)和安全教育培訓(xùn)的駕駛員駕駛車輛。
四、事故相關(guān)單位存在的主要問題
云陽(yáng)渝乾公司:事故發(fā)生單位、事故車輛管理單位。一是該公司未落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度,未發(fā)現(xiàn)事故車輛后下部防護(hù)裝置缺失以及未備案駕駛員駕駛公司車輛的隱患。根據(jù)技術(shù)鑒定報(bào)告雖然存在后防護(hù)裝置不符合安全技術(shù)規(guī)范的隱患,但是該隱患的存在不能確定必然導(dǎo)致事故行人“被動(dòng)追尾沖撞”碾壓致死的后果,且在技術(shù)鑒定報(bào)告中明確為后下部防護(hù)裝置為“追尾沖撞”,故其隱患雖然存在但不能判定其與事故發(fā)生有必然的因果關(guān)系。二是臨時(shí)聘用非備案駕駛員的情況沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn),且該駕駛員具備行業(yè)從業(yè)資質(zhì)。雖然公司對(duì)其違規(guī)行為沒有及時(shí)檢查和發(fā)現(xiàn),但該行為具有偶然性。因此調(diào)查認(rèn)為,該事故發(fā)生與駕駛員個(gè)人未安全文明駕駛有直接因果關(guān)系,公司的管理行為與王德發(fā)臨時(shí)聘請(qǐng)張**駕駛事故車輛無直接因果關(guān)系。
五、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議
(一)因在事故中死亡免予或不予追究責(zé)任人員。
1.潘**:事故死者。無違法行為,在本次事故中無過錯(cuò),建議不予責(zé)任追究。
(二)其他處理意見。
2.向*:事故發(fā)生單位安全科科長(zhǎng)、公司實(shí)際負(fù)責(zé)人。其在公司履行的管理行為與事故發(fā)生無直接因果關(guān)系,建議移交縣交通運(yùn)輸綜合行政執(zhí)法支隊(duì)對(duì)其進(jìn)行調(diào)查處理,并將處理結(jié)果報(bào)縣應(yīng)急管理局備案。
3.云陽(yáng)渝乾公司:事故發(fā)生單位,其存在的違法行為無法判斷與事故發(fā)生存在必然的因果關(guān)系。建議將其違法行為移交縣交通局對(duì)其進(jìn)行調(diào)查處理,并將處理結(jié)果報(bào)縣應(yīng)急管理局備案。
4.張**:事故車輛駕駛員。未安全文明駕駛,導(dǎo)致事故發(fā)生其行為違反《中華人民共和國(guó)道路交通安全法》第二十一條第二十二條第一款、第三十五條的規(guī)定,建議將其違法事實(shí)移交公安機(jī)關(guān)交通管理部門進(jìn)行處理,并將處理結(jié)果報(bào)縣應(yīng)急管理局備案。
5.王**:事故車輛實(shí)際所有人、經(jīng)營(yíng)人、備案駕駛員。一是未及時(shí)對(duì)車輛及車輛運(yùn)輸作業(yè)過程中存在的安全隱患進(jìn)行排查和整改。二是擅自聘請(qǐng)未在公司備案和經(jīng)過崗前教育培訓(xùn)、安全教育培訓(xùn)的人員張**駕駛公司車輛。其行為違反了重慶渝乾汽車運(yùn)輸有限責(zé)任公司《安全生產(chǎn)隱患排查制度》第(一)項(xiàng)第二條規(guī)定,建議由云陽(yáng)渝乾汽車運(yùn)輸有限責(zé)任公司按照公司內(nèi)部管理制度對(duì)王**進(jìn)行處理,并將處理結(jié)果報(bào)縣應(yīng)急管理局備案。
6.云陽(yáng)鎮(zhèn)人民政府:屬地監(jiān)管單位?;韭男辛斯ぷ髀氊?zé),建議不予責(zé)任追究。
7.棲霞鎮(zhèn)派出所:行業(yè)監(jiān)管單位。基本履行了工作職責(zé),建議不予責(zé)任追究。
六、事故主要教訓(xùn)
(一)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位。道路運(yùn)輸企業(yè)沒有在隱患排查和日常管理上做到精準(zhǔn)、常態(tài),車輛技術(shù)隱患的檢查不專業(yè)、不深入,沒有在第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)并糾正事故車輛存在的技術(shù)隱患,致使事故車輛存在的技術(shù)隱患長(zhǎng)期存在。對(duì)公司管理車輛的“上心度”不夠,工作止步于形式化管理,未做到動(dòng)態(tài)化監(jiān)管,未掌握公司車輛運(yùn)行狀態(tài)和運(yùn)行軌跡,沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)非備案駕駛員駕駛公司車輛的行為和及時(shí)采取有效措施予以制止,造成事實(shí)上的安全生產(chǎn)隱患。
(二)車輛實(shí)際所有人管理責(zé)任沒有落實(shí)。一方面車輛實(shí)際所有人只想賺錢,不想“轉(zhuǎn)錢”,在經(jīng)營(yíng)過程中,疏于對(duì)車輛的檢查,沒有在車輛形成技術(shù)隱患的時(shí)候及時(shí)進(jìn)行修理,對(duì)存在的隱患問題不管不顧。另一方面只守自己的規(guī)矩,肆意妄為,沒有按照公司的管理要求,聘請(qǐng)非備案駕駛員駕駛公司車輛卻不按規(guī)定進(jìn)行備案,導(dǎo)致非備案駕駛員駕駛事故車輛從事運(yùn)輸時(shí),成為車輛管理公司眼中的“幽靈車”,進(jìn)而形成管理上的漏洞。
(三)駕駛員安全駕駛的理念樹得不牢。事故車輛為貨車,視野盲區(qū)范圍較大,同時(shí)駕駛員沒有嚴(yán)格按照道路安全行車要求,在會(huì)車時(shí)違規(guī)將車行駛到對(duì)向行車道,在倒車的過程中也未能做到謹(jǐn)慎、有效地觀察車輛行駛的軌跡和車輛周邊的危險(xiǎn)因素,最終造成行人被撞身亡的嚴(yán)重后果。
七、事故整改和防范措施
(一)企業(yè)要進(jìn)一步嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。渝乾公司要嚴(yán)格按照車輛掛靠規(guī)范性的管理要求,進(jìn)一步落實(shí)安全生產(chǎn)管理責(zé)任。一方面要加強(qiáng)路檢路查的頻次和力度,對(duì)公司車輛存在的隱患問題要嚴(yán)格檢查,對(duì)存在的非常態(tài)性的違規(guī)行為要及時(shí)發(fā)現(xiàn),并按照公司管理制度嚴(yán)肅處理。另一方面要做到公司車輛動(dòng)態(tài)心中有數(shù),要掌握車輛的動(dòng)車情況和駕駛員相關(guān)情況,及時(shí)發(fā)現(xiàn)、制止并糾正違規(guī)動(dòng)車的情況。
(二)屬地單位要加強(qiáng)道路與車輛的監(jiān)管。云陽(yáng)鎮(zhèn)人民政府要進(jìn)一步加強(qiáng)轄區(qū)道路的安全監(jiān)管,對(duì)事故隱患多、行駛條件差的路段要作為重點(diǎn)檢查的區(qū)域,增設(shè)警示標(biāo)志,切實(shí)把隱患管控住。要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)道路周邊住戶的宣傳教育,特別是對(duì)留守老人、兒童的安全教育,共同遵守道路交通安全要求,防止事故再次發(fā)生。
(三)行業(yè)部門要加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)。棲霞鎮(zhèn)派出所要按照縣政府關(guān)于道路交通職責(zé)劃分的要求,對(duì)轄區(qū)村、級(jí)道路安全駕駛進(jìn)行重點(diǎn)宣傳引導(dǎo),切實(shí)對(duì)車輛、行人的安全行為進(jìn)行宣傳普及,做到家喻戶曉、人盡皆知。要在重點(diǎn)、特殊的路段以增加警示標(biāo)識(shí)等方式駕駛提示提醒,防止事故多發(fā)、易發(fā)。