附表4
煙花爆竹建設(shè)項目安全設(shè)施竣工驗收申請表
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一、建設(shè)項目安全設(shè)施施工情況 | ||||
項目名稱 | ? | |||
施工單位 | ? | 項目負(fù)責(zé)人 | ? | |
項目性質(zhì) | ? | 建設(shè)投資 (萬元) | ? | |
項目試運(yùn)行時間 (年-月-日) | ? | |||
建設(shè)項目安全設(shè)施施工及檢測驗收情況： ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? | ||||
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二、建設(shè)項目安全設(shè)施驗收評價情況 | ||||||
評價 機(jī)構(gòu) | 名??? 稱 | ? | ||||
通訊地址 | ? | |||||
資質(zhì)證書號 | ? | |||||
評價機(jī) 構(gòu)法定 代表人 | 姓??? 名 | ? | 電?話 | ? | ||
傳??? 真 | ? | E-mail | ? | |||
聯(lián)系人 | ? | 電?話 | ? | 傳?真 | ? | |
E-mail | ? | |||||
安 全 驗 收 評 價 報 告 情 況 | 評價組組長 | ? | 電?話 | ? | ||
報告名稱 | ? | |||||
報告完成時間 | 年?????????? 月????????? 日 | |||||
評價結(jié)論： ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? | ||||||
安全驗收評價機(jī)構(gòu)： ? ? ? ? ? ? （蓋章） 年 月 日 | 建設(shè)單位： ? ? ? ? ? ? （蓋章） 年 月 日 | |||||
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附表5
煙花爆竹建設(shè)項目安全設(shè)施竣工驗收意見
建設(shè)項目名稱 ? 建 設(shè) 性 質(zhì) ? 設(shè) 計 能 力 ? 建設(shè)單位名稱 ? 驗收組人員名單 ? 姓名 單位 職務(wù) 職稱 專業(yè) 簽名 組長 ? ? ? ? ? ? 副組長 ? ? ? ? ? ? 成員 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 建設(shè)項目安全設(shè)施竣工驗收意見： ? ? ? ? ? ? ??????????????????? ????? ???????????????????????????? 驗收日期： 年 月 日
