2021年11月22日上午11時(shí)30分許，位于江津區(qū)德感工業(yè)園境內(nèi)，重慶市江津非標(biāo)機(jī)械設(shè)備有限公司發(fā)生一起生產(chǎn)安全事故，死亡1人。

區(qū)應(yīng)急局接到報(bào)告后，按照《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))和《重慶市安全生產(chǎn)條例》的相關(guān)要求，立即牽頭組織區(qū)公安局、區(qū)總工會(huì)、德感工業(yè)園發(fā)展中心等部門和單位的有關(guān)人員，迅速趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，成立了以區(qū)應(yīng)急管理局局長(zhǎng)易啟宏為組長(zhǎng)、區(qū)應(yīng)急救援服務(wù)中心主任趙福庭和德感工業(yè)園發(fā)展中心副主任李旭為副組長(zhǎng)的區(qū)2021年“11.22”起重傷害事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)區(qū)紀(jì)委監(jiān)委派員參加。

調(diào)查組通過科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、周密細(xì)致的現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議和事故防范及整改措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、事故單位基本情況

公司名稱：重慶市江津非標(biāo)機(jī)械設(shè)備有限公司；住所：重慶市江津區(qū)德感街道東江路115號(hào)1幢1層1號(hào)；法定代表人：饒幫燦；注冊(cè)資本：叁仟萬元整；公司類型：有限責(zé)任公司；經(jīng)營(yíng)范圍：生產(chǎn)、銷售：非標(biāo)設(shè)備、路橋鋼構(gòu)、鋼構(gòu)橋梁、建筑鋼構(gòu)；加工、銷售：金屬結(jié)構(gòu)件、金屬鑄鍛件、機(jī)械零部件等；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91500116X22102200N。

二、事故經(jīng)過與傷亡人員等情況

（一）事故經(jīng)過。

2021年11月22日上午11時(shí)30分許，作業(yè)人員劉X與徐成凱在用行車起吊支撐座作業(yè)過程中，當(dāng)用行車起吊支撐座離地約1米高時(shí)，突然支撐座一側(cè)吊耳斷裂，起吊重物支撐座下落，將劉X壓傷。徐成凱立即呼救，現(xiàn)場(chǎng)工友梅勇等人立即趕到現(xiàn)場(chǎng)組織施救，并撥打了120，120醫(yī)生趕到事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行急救后，宣布劉X已經(jīng)死亡。

（二）事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)情況。

1.起吊重物情況。支撐座、圓形、直徑約3米，重約4.2

噸，厚約29公分，鋼材質(zhì)，支撐座上有50多個(gè)鉆孔。

2.吊耳情況。經(jīng)查，事發(fā)斷裂吊耳為公司自制焊接而成，焊接痕跡清晰可見，斷裂位置痕跡明顯。

（三）死亡人員情況。

劉X，男，身份證號(hào)碼：5003********1672，家住重慶市江津區(qū)德感街道XX坪8組，在此次事故中死亡。

（四）直接經(jīng)濟(jì)損失。

按照《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721-1986）計(jì)算，本次事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失為190萬元。

三、事故應(yīng)急處置

（一）企業(yè)應(yīng)急處置。

1.立即對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行疏散以及警戒。

2.立即撥打了120及德感派出所、德感工業(yè)園發(fā)展中心、德感街道、區(qū)應(yīng)急局報(bào)警電話。

（二）部門應(yīng)急處置。

1.江津區(qū)中醫(yī)院120醫(yī)生迅速到達(dá)事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行救治，劉X經(jīng)搶救無效死亡。

2.區(qū)應(yīng)急局、德感工業(yè)園發(fā)展中心、德感街道相關(guān)負(fù)責(zé)人以

及區(qū)應(yīng)急救援指揮官趕到現(xiàn)場(chǎng)對(duì)相關(guān)工作進(jìn)行檢查、安排和部署。

（三）總體處置評(píng)估。

此次事故，事故單位、相關(guān)應(yīng)急和救援部門到位及時(shí)，事故現(xiàn)場(chǎng)疏散及警戒及時(shí)有序，沒有引起次生事故，未造成不良影響。

四、事故原因和性質(zhì)

通過現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查詢問了解，查閱相關(guān)資料及綜合分析，根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)》（GB6441—86）和《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》（GB6442—86）分析認(rèn)定，其原因如下：

(一)直接原因。

1.吊耳斷裂，起吊重物下落傷人。

2.劉X違規(guī)到起吊重物下作業(yè)。

（二）間接原因。

1.安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位。未保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)和熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。

2.吊具使用管理不規(guī)范。未購(gòu)買使用標(biāo)準(zhǔn)吊具，使用自制吊耳牢固性差，未采取技術(shù)、管理措施及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。

3.吊裝作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理缺失。經(jīng)查，事發(fā)當(dāng)時(shí)，未安排專門人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)管理，未確保操作規(guī)程的遵守和安全措施的落實(shí)，未及時(shí)制止和糾正違規(guī)作業(yè)行為，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。

（三）事故性質(zhì)：生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

（四）事故類別：起重傷害事故。

（五）事故等級(jí)：一般事故。

五、事故責(zé)任認(rèn)定與處理建議

1.建議給予行政處罰的單位。

重慶市江津非標(biāo)機(jī)械設(shè)備有限公司：安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位，未保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)和熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；吊具使用管理不規(guī)范，未購(gòu)買使用標(biāo)準(zhǔn)吊具，使用自制吊耳牢固性差，未采取技術(shù)、管理措施及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患；吊裝作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理缺失，未安排專門人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)管理，未確保操作規(guī)程的遵守和安全措施的落實(shí)，未及時(shí)制止和糾正違規(guī)作業(yè)行為，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，導(dǎo)致事故發(fā)生。

違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款1、第四十一條第一、二款2、第四十三條3、第四十四條第一款4、第四十六條第一款5之規(guī)定，對(duì)此次事故負(fù)有責(zé)任。

鑒于此次事故為一般事故，根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第（一）項(xiàng)6的規(guī)定，建議由區(qū)應(yīng)急局給予其相應(yīng)的行政處罰。

（二）建議給予行政處罰的人員。

饒霖，重慶市江津非標(biāo)機(jī)械設(shè)備有限公司總經(jīng)理。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)工作職責(zé)，對(duì)本單位安全生產(chǎn)工作管理不力，未認(rèn)真組織落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，對(duì)生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)督促、檢查不力，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除生產(chǎn)安全事故隱患，導(dǎo)致事故的發(fā)生，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條第（五）項(xiàng)7之規(guī)定。根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項(xiàng)8之規(guī)定，建議由區(qū)應(yīng)急局給予其相應(yīng)的行政處罰。

（三）建議不予責(zé)任追究的人員。

劉X，違規(guī)到起吊重物下作業(yè)，導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于本人已在此次事故中死亡，免予追究責(zé)任。

（四）建議免于追究刑事責(zé)任的人員。

饒霖，違反安全生產(chǎn)管理規(guī)定情節(jié)輕微，未存在主觀惡意，能及時(shí)糾正過錯(cuò)，事故發(fā)生后，積極組織并參與事故搶救，主動(dòng)安撫受害者家屬和賠償損失，積極配合調(diào)查。故建議司法機(jī)關(guān)不予追究刑事責(zé)任。

（五）事故調(diào)查組按照相關(guān)規(guī)定，開展了“一案雙查”“三責(zé)同追”的相關(guān)工作。

1.區(qū)應(yīng)急局履職情況：2020年12月2日組織區(qū)經(jīng)信委、工業(yè)園發(fā)展中心及重點(diǎn)鎮(zhèn)街召開了2021年度工貿(mào)行業(yè)安全監(jiān)管工作會(huì)，共同對(duì)工貿(mào)行業(yè)進(jìn)行了風(fēng)險(xiǎn)研判，對(duì)2021年工貿(mào)企業(yè)執(zhí)法計(jì)劃、專項(xiàng)整治等重點(diǎn)工作進(jìn)行了研究，并根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)研判結(jié)果制定印發(fā)了《2021年度安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查計(jì)劃》。重慶市江津非標(biāo)機(jī)械設(shè)備有限公司不涉及“四涉一有限”高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)，故未將其納入《2021年度安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查計(jì)劃》。但區(qū)應(yīng)急局根據(jù)《2021年度安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查計(jì)劃》，1-11月應(yīng)當(dāng)檢查全區(qū)工貿(mào)企業(yè)104家，實(shí)際檢查361家，檢查排查安全隱患1695處，并對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的隱患進(jìn)行督促整改，通過回復(fù)和復(fù)查形成閉環(huán)。

2021年，區(qū)應(yīng)急局指導(dǎo)重慶富民培訓(xùn)學(xué)校對(duì)工貿(mào)企業(yè)主要負(fù)責(zé)人和安全管理人員開展了分級(jí)分類培訓(xùn)。其中，工貿(mào)企業(yè)主要負(fù)責(zé)人培訓(xùn)6期806人，安全管理人員培訓(xùn)8期2198人。

2.德感工業(yè)園發(fā)展中心履職情況：制訂了《2021年德感工業(yè)園安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查執(zhí)法計(jì)劃》，2021年3月至6月底對(duì)園區(qū)企業(yè)進(jìn)行了安全隱患大排查。2021年6月16日，對(duì)重慶市江津非標(biāo)機(jī)械設(shè)備有限公司進(jìn)行檢查后，發(fā)現(xiàn)該企業(yè)存在行車吊鉤防脫裝置失效、吊具未分類存放和鉆床現(xiàn)場(chǎng)未目視安全操作規(guī)程等3條隱患，并下達(dá)了《安全檢查和隱患整改記錄表》，該企業(yè)及時(shí)進(jìn)行了隱患整改，并通過驗(yàn)收。2021年10月6日，對(duì)該企業(yè)開展了工業(yè)企業(yè)廠房庫(kù)房消防安全檢查，并將排查出的隱患按照相關(guān)要求錄入了消防安全專項(xiàng)整治系統(tǒng)。

根據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》和《中國(guó)共產(chǎn)黨問責(zé)條例》等相關(guān)規(guī)定，事故調(diào)查組認(rèn)為區(qū)應(yīng)急局、德感工業(yè)園發(fā)展中心相關(guān)監(jiān)管人員履行了監(jiān)管職責(zé)，且監(jiān)督、檢查、提醒等履職情況均有記錄可查，故建議在本次生產(chǎn)安全責(zé)任事故中不予追責(zé)。

六、事故防范措施和建議

（一）重慶市江津非標(biāo)機(jī)械設(shè)備有限公司。必須深刻吸取此次事故教訓(xùn)，舉一反三，切實(shí)加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作。組織全體員工認(rèn)真學(xué)習(xí)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《重慶市安全生產(chǎn)條例》等法律法規(guī)和相關(guān)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)章制度、操作規(guī)程等，提高員工安全生產(chǎn)意識(shí)和安全操作技能，增強(qiáng)員工自我安全防護(hù)能力，加強(qiáng)對(duì)生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全隱患的排查和整改，進(jìn)一步完善安全防護(hù)措施，杜絕類似事故發(fā)生。

（二）區(qū)應(yīng)急局要進(jìn)一步嚴(yán)格執(zhí)法，強(qiáng)化管理，加強(qiáng)對(duì)工貿(mào)行業(yè)安全監(jiān)管工作，定期進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)研判，堵塞安全管理漏洞，嚴(yán)格按照?qǐng)?zhí)法計(jì)劃開展安全檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的安全隱患和問題督促及時(shí)整改完善，確保安全生產(chǎn)。

（三）德感工業(yè)園發(fā)展中心要按照屬地管理原則進(jìn)一步強(qiáng)化安全生產(chǎn)監(jiān)管工作，加強(qiáng)檢查、指導(dǎo)，督促幫助生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位切實(shí)做好安全生產(chǎn)管理工作，有效預(yù)防和控制生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。

江津區(qū)2021年“11.22”起重傷害事故調(diào)查組

2022年1月17日