2019年12月16日上午9時許，豐都縣南天湖鎮(zhèn)九溪溝村復墾項目在作業(yè)中發(fā)生墻體倒塌砸傷一名作業(yè)人員，經(jīng)搶救無效死亡的坍塌事故，直接經(jīng)濟損失105萬元。

我局接報后，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《重慶市安全生產(chǎn)條例》、國務院493號令等有關規(guī)定，成立了由縣應急局牽頭，縣總工會、縣公安局、縣規(guī)資局等部門組成的豐都縣南天湖鎮(zhèn)復墾項目“12·16”坍塌事故聯(lián)合調查組（以下簡稱調查組），同時邀請了縣檢察院參加,開展事故調查處理工作。調查組經(jīng)過調查取證和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對相關責任人及責任單位的處理建議，總結了事故教訓，提出了事故防范和整改措施建議?，F(xiàn)將有關情況報告如下：

一、事故相關單位基本概況及相關事宜

（一）事故單位概況

1.重慶鴻楊建設工程有限公司，成立于2016年6月30日，類型為有限責任公司，地址重慶市豐都縣三合街道南天湖中路，法定代表人余海亮，注冊資本壹仟萬元整。經(jīng)營范圍：建設工程施工總承包叁級；市政公用工程施工總承包叁級；水利水電工程施工；農(nóng)業(yè)開發(fā)；物業(yè)管理等。該公司辦理了營業(yè)執(zhí)照（統(tǒng)一社會信用代碼91500230MA5U6NEK19）、安全生產(chǎn)許可證（編號:渝2017010012-4）等有效證照。

（二）工程相關概況

豐都縣南天湖鎮(zhèn)人民政府于2019年9月27日與重慶鴻楊建設工程有限公司簽訂《豐都縣南天湖鎮(zhèn)南天湖等8個村農(nóng)村建設用地復墾項目施工合同》。該合同約定:?工程名稱為重慶市豐都縣南天湖鎮(zhèn)南天湖等8個村農(nóng)村建設用地復墾項目；工程地點：南天湖鎮(zhèn)轄區(qū)，共涉及44戶37個復墾點工程規(guī)劃設計的內(nèi)容；合同工期：40天；工程施工費：24.71萬元。安全約定:施工期間造成的傷亡事故由重慶鴻楊建設工程有限公司承擔相關責任。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2019年12月16日上午八時許，重慶鴻楊建設工程有限公司組織冉龍貴、秦宗川、秦大培、秦林山、羅治成等人在豐都縣南天湖鎮(zhèn)九溪溝村2組崔家灣拆房，先拆放房屋的尖墻。9時許，準備拆后面的檐墻，羅治成在墻里面把繩子從一個洞伸出墻外固定，秦大培、秦林山在相對的方向用葫蘆把繩子固定，突然墻體倒塌，羅治成被壓在下面，其他人員對其現(xiàn)場施救并將其送往醫(yī)院救治。羅治成被送到醫(yī)院后經(jīng)搶救無效死亡。

（三）事故報告情況

事故發(fā)生后，事故發(fā)生單位向豐都縣應急管理局報告了該起事故。

三、造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

（一）死者基本情況

羅治成，男，55歲，身份證號碼51232419*******835，戶籍所在地重慶市豐都縣龍河鎮(zhèn)皮家場村。

（二）直接經(jīng)濟損失情況

該事故造成直接經(jīng)濟損失人民幣105萬元。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質

（一）事故發(fā)生原因

1.?重慶鴻楊建設工程有限公司組織冉龍貴、秦宗川、秦大培、秦林山、羅治成等作業(yè)人員在豐都縣南天湖鎮(zhèn)九溪溝村2組崔家灣拆房時，無安全操作規(guī)程，盲目施工，導致墻體突然倒塌而發(fā)生事故。

2.重慶鴻楊建設工程有限公司未依法對作業(yè)人員開展安全教育和培訓，導致作業(yè)人員安全意識淡薄，違章操作導致本次事故。

3.?重慶鴻楊建設工程有限公司沒有對作業(yè)人員進行安全技術交底，導致作業(yè)人員不知曉作業(yè)過程中存在的危險因素，在作業(yè)過程中未對作業(yè)環(huán)境仔細觀察,?沒有及時發(fā)現(xiàn)墻體易倒這一事故隱患，直至本次事故發(fā)生。

4.?重慶鴻楊建設工程有限公司在復墾作業(yè)現(xiàn)場沒有安排具備資質的安全管理人員，現(xiàn)場管理缺失,?作業(yè)人員未佩戴安全帽等個人勞動防護用品也是導致本次事故發(fā)生的原因之一。

（二）事故性質

通過對造成本次事故原因的分析，認定本次事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

五、監(jiān)管單位履職情況

調查組按照“四不放過”的原則，對監(jiān)管單位豐都縣南天湖鎮(zhèn)人民政府進行了調查，具體情況如下：

1.?豐都縣委辦公室、政府辦公室《關于進一步加強農(nóng)村建設用地復墾工作的通知》(豐委辦?[2019]84號)明確了各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）職責包括:?作為復墾項目實施主體，負責復墾項目施工安全、質量、進度等管理。

2.履行職責的情況

豐都縣南天湖鎮(zhèn)人民政府于2019年8月12日對復墾工作召開了專題會議及4次相關會議，并開展了安全檢查，且根據(jù)檢查的情況，于2019年10月17日給重慶鴻楊建設工程有限公司下發(fā)了《關于加強土地復墾工作安全監(jiān)管的通知》，要求重慶鴻楊建設工程有限公司進一步落實好安全施工員、完善安全管理制度、加強對現(xiàn)場的安全監(jiān)管工作，確保安全。

六、事故責任人及事故責任單位的處理建議

（一）責任人及責任單位的處理建議

1.曾小紅，豐都縣南天湖鎮(zhèn)南天湖等8個村農(nóng)村建設用地復墾項目負責人，在本次事故的作業(yè)現(xiàn)場沒有安排具備資質的安全管理人員進行安全管理，導致此次事故發(fā)生，對此次事故發(fā)生負有責任,建議移送司法機關調查處理。

2.?重慶鴻楊建設工程有限公司

重慶鴻楊建設工程有限公司在實施豐都縣南天湖鎮(zhèn)南天湖村等8個村農(nóng)村建設用地復墾項目前及實施過程中未依法對作業(yè)人員開展安全教育和培訓；無安全操作規(guī)程，未對作業(yè)人員進行安全技術交底，告知其在作業(yè)過程中存在的危險因素，致使作業(yè)人員未對作業(yè)環(huán)境仔細觀察而盲目施工；作業(yè)現(xiàn)場沒有具備資質的現(xiàn)場管理人員,現(xiàn)場管理缺失,未及時發(fā)現(xiàn)并消除安全事故隱患；未依法為作業(yè)人員配備必備的勞動防護用品，導致本次事故的發(fā)生。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款“生產(chǎn)經(jīng)營單位應當對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權利和義務。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)”、第三十八條第一款“生產(chǎn)經(jīng)營單位應當建立生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應當如實記錄，并向從業(yè)人員通報”、第四十一條“生產(chǎn)經(jīng)營單位應當教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程;并向從業(yè)人員如實告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施”、第四十二條“生產(chǎn)經(jīng)營單位必須為從業(yè)人員提供符合國家標準或者行業(yè)標準的勞動防護用品，并監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用”,對此事故負有責任，建議豐都縣應急管理局根據(jù)相關法律法規(guī)規(guī)定給予其行政處罰。

（二）相關單位的處理建議

豐都縣南天湖鎮(zhèn)人民政府對豐都縣南天湖鎮(zhèn)南天湖等8個村農(nóng)村建設用地復墾項目召開了專題會議及4次相關會議，并開展了安全檢查，且根據(jù)檢查的情況，于2019年10月17日給重慶鴻楊建設工程有限公司下發(fā)了《關于加強土地復墾工作安全監(jiān)管的通知》，要求重慶鴻楊建設工程有限公司進一步落實好安全施工員、完善安全管理制度、加強對現(xiàn)場的安全監(jiān)管工作，確保安全。調查組在本次事故調查中未發(fā)現(xiàn)該單位相關人員有失職、瀆職行為，建議不追究其責任。

七、 事故防范和整改措施

為了從此次事故中深刻汲取教訓，避免和預防類似事故再次發(fā)生，針對本次事故的特點，建議如下：

1.?重慶鴻楊建設工程有限公司深刻吸取此次事故的教訓，進行一次深入的安全大排查，對發(fā)現(xiàn)的問題、安全隱患，立即落實整改。

2.?重慶鴻楊建設工程有限公司必須根據(jù)不同的作業(yè)項目，制定相應的安全操作規(guī)程，并依法對從業(yè)人員進行系統(tǒng)的、有針對性的安全生產(chǎn)教育和培訓，督促本單位的從業(yè)人員遵守安全生產(chǎn)法律、法規(guī)，嚴格遵守操作規(guī)程。

3.?重慶鴻楊建設工程有限公司必須依法為從業(yè)人員提供符合國家標準或者行業(yè)標準的勞動防護用品，并監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用。

4.豐都縣南天湖鎮(zhèn)人民政府深刻吸取教訓，舉一反三開展安全隱患大排查、大整治，嚴防安全事故發(fā)生。