2020年3月5日凌晨1時10分許,陜西陜煤韓城礦業(yè)有限公司桑樹坪煤礦(以下簡稱“桑樹坪煤礦”)機運二隊工人寧某某在陜西陜煤韓城礦業(yè)有限公司桑樹坪煤礦多種經(jīng)營分公司坑木場(以下簡稱“多經(jīng)公司”),準(zhǔn)備通過隔離墻與軌道之間空隙扳道岔時,被緩慢運行的電機車撞傷,后送往醫(yī)院經(jīng)搶救無效死亡。
接到事故報告后,根據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關(guān)法律法規(guī),經(jīng)韓城市人民政府批準(zhǔn),成立了由應(yīng)急管理局、公安局、總工會、桑樹坪鎮(zhèn)等單位組成的事故聯(lián)合調(diào)查組(以下簡稱“事故調(diào)查組”),并邀請市紀(jì)委監(jiān)委參加,開展事故調(diào)查工作。
事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則,通過現(xiàn)場勘驗、查閱資料、調(diào)查取證、查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議,并針對事故原因及暴露出的問題,提出了事故防范措施?,F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下:
一、基本情況
(一)事故單位概況
桑樹坪煤礦位于韓城市東北方向,距韓城市直線距離約35公里,于1975年開工建設(shè),1977年12月建成投產(chǎn),屬國有重點煤礦,礦井設(shè)計能力0.3Mt/a,核定生產(chǎn)能力0.165Mt/a。煤礦包含井下系統(tǒng)、地面洗煤廠、修造中心及下屬獨立經(jīng)營單位多種經(jīng)營公司等。
多種經(jīng)營公司下屬設(shè)坑木場、印刷廠等單位??幽緢鲋饕獦I(yè)務(wù)為各類材料進行來料加工和成品儲存,為桑樹坪煤礦、桑樹坪鎮(zhèn)和周邊地區(qū)企業(yè)提供服務(wù),坑木場面積10000余平方米,建筑面積1000余平方米,設(shè)有木料加工區(qū)、儲存區(qū),廠區(qū)配有運輸機車和軌道線路。
(二)事故責(zé)任單位資質(zhì)
1.統(tǒng)一社會信用代碼:91610000922161054G
名稱:陜西陜煤韓城礦業(yè)有限公司桑樹坪煤礦
類型:有限責(zé)任公司分公司(國有控股)
營業(yè)場所:陜西省韓城市桑樹坪鎮(zhèn)
法定代表人:周華榮
成立日期:2002年06月12日
營業(yè)期限:長期
經(jīng)營范圍:煤炭的開采、洗選、銷售;蔬菜、瓜果的銷售(依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目,經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動)。
2、統(tǒng)一社會信用代碼:91610581709972392P
名稱:陜西陜煤韓城礦業(yè)有限公司桑樹坪煤礦多種經(jīng)營分公司
類型:有限責(zé)任公司分公司(非自然人投資或控股的法人獨資)
負(fù)責(zé)人:李琳
成立日期:1990年09月12日
營業(yè)期限:長期
營業(yè)場所:陜西省韓城市桑樹坪鎮(zhèn)
經(jīng)營范圍:機器零件加工、礦山機械修理、電力線路安裝、房屋維修、機電設(shè)備安裝;液壓配件、工礦配件、民用家具、橡膠制品、煤炭經(jīng)營批發(fā);精煤、焦炭運銷;印刷品制售、廣告策劃、設(shè)計、制作、發(fā)布;寫真、燈箱、展柜、LED顯示屏、標(biāo)志牌、道路標(biāo)識、圖文設(shè)計制作;城市亮化工程設(shè)計;垃圾清運、貨物裝卸、配送,住宿服務(wù),房屋租賃、消防工程、衛(wèi)生保潔、稱重服務(wù)、土建工程、土石方工程、室內(nèi)外裝修工程、水暖、機械安裝工程、管道安裝工程、房屋拆遷、綠化工程(依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目,經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動)。
(三)事故車輛及現(xiàn)場情況
桑樹坪煤礦機運二隊共有電機車8輛,井下工作7輛,地面工作1輛,事故電機車為地面工作的12噸蓄電池機車,編號為JY2-1。
事故現(xiàn)場運輸軌道呈南北走向,向北通向井口,向南與材料儲存廠相通,事故地點位于多經(jīng)公司坑木場隔離墻拐角處(因蒙華鐵路修建從廠區(qū)通過,臨時修建的隔離墻在此處形成拐角),事故發(fā)生在機車與隔離墻拐角之間,隔離墻以西3米為運輸軌道,拐角處距離運輸軌道0.5米。
(四)電機車駕駛?cè)嘶厩闆r
孫朏朏,男,漢族,41歲,系桑樹坪煤礦機運二隊隊長,事故電機車駕駛?cè)恕?019年3月31日經(jīng)培訓(xùn)合格,取得由陜西陜煤韓城礦業(yè)有限公司頒發(fā)的安全技術(shù)操作證,工種為電機車司機,有效期三年。
二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過
2020年3月4日,桑樹坪煤礦機電動力部緊急安排井下5號泵房安裝兩臺水泵,對接至供水管路上,形成供水系統(tǒng),安裝所需管路、纜線等材料,由機運二隊負(fù)責(zé)到多種經(jīng)營公司坑木場領(lǐng)運,并要求3月5日17時前形成供水系統(tǒng)并投入使用。
3月4日23時左右,按照機運二隊隊長孫朏朏的安排,副隊長劉鵬及電工班趙衛(wèi)東、徐堅、高鵬飛、崔恒以及配合工作的運輸班工人王擁軍和寧某某七人到多經(jīng)公司坑木場拉運安裝所需的6寸水管。3月5日凌晨1時10分許,七人到達(dá)多經(jīng)公司坑木場西門口等待管理人員開門,孫朏朏開著電機車沿現(xiàn)場軌道由北向南行駛過來,行駛到坑木場西門口處,向等待的工人喊了一聲,讓過來一名工人扳道岔,聽見喊聲的工人寧某某就從坑木場西門處向南行走準(zhǔn)備到隔離墻拐角處軌道西側(cè)扳道岔,在通過隔離墻拐角時被孫朏朏駕駛的電機車夾傷。
(二)事故救援情況
聽見被夾傷的寧某某喊聲后,駕駛電機車的孫朏朏立即停車,下車以后看見寧某某頭朝西躺在電機車南邊軌道上。孫朏朏在現(xiàn)場呼叫其他人員過來幫忙,自己到隊部向礦調(diào)度室報告,隨后又返回現(xiàn)場。調(diào)度室接到報告后,立即安排礦上救護車趕往現(xiàn)場,救護車到達(dá)現(xiàn)場后,現(xiàn)場的工人立即將受傷的寧某某送往桑樹坪二院進行救治。隨后,孫朏朏到礦調(diào)度室向礦領(lǐng)導(dǎo)進行匯報。寧某某在醫(yī)院經(jīng)搶救無效于凌晨2時25分左右死亡。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失
(一)死亡人員情況
寧某某,男,漢族,系桑樹坪煤礦機運二隊運輸班工人。
(二)直接經(jīng)濟損失:95萬元。
四、事故的原因和性質(zhì)
(一)直接原因
電機車駕駛?cè)藢O朏朏安全意識淡薄,違反操作規(guī)程,一人駕駛電機車未配備跟車工運行,對周圍環(huán)境觀察不到位,安全距離確認(rèn)不足,隔離墻與運行軌道安全距離不符合《煤礦安全規(guī)程》規(guī)定,是造成本起事故的直接原因。
(二)間接原因
1.多經(jīng)公司安全管理和安全隱患排查不到位。
2.機運二對員工的安全培訓(xùn)教育工作不扎實,工人安全意識淡薄,安全風(fēng)險辨識不足,自我保護意識差,違反操作規(guī)程進行作業(yè)。
3.桑樹坪煤礦對地面安全生產(chǎn)工作重視不夠,風(fēng)險辨識和隱患排查工作不徹底。
(三)事故性質(zhì)
經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定,陜西陜煤韓城礦業(yè)有限公司桑樹坪煤礦多種經(jīng)營分公司“3·5”車輛傷害事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、事故有關(guān)責(zé)任認(rèn)定及責(zé)任單位的處理建議
(一)建議免于追究的人員
寧某某,男,桑樹坪煤礦機運二隊運輸班工人,安全意識淡薄,自保意識差,對現(xiàn)場的風(fēng)險辨識不足,應(yīng)負(fù)事故的直接責(zé)任,因其在事故中死亡,依法免予追究。
(二)建議給予行政處罰或行政處理的人員
1.多經(jīng)公司:
(1)王金孝,男,多經(jīng)公司坑木場場長,負(fù)責(zé)坑木場的日常工作,對事故現(xiàn)場隔離墻與軌道安全距離不符合規(guī)定的隱患未采取有效措施,應(yīng)負(fù)事故的主要責(zé)任,建議給予撤職處理,并按照多經(jīng)公司相關(guān)規(guī)定給予經(jīng)濟處罰。
(2)李琳,男,多經(jīng)公司法人,負(fù)責(zé)多經(jīng)公司的全面工作,作為公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人,職責(zé)履行不到位,施工方在恢復(fù)隔離墻工程管理中存在漏洞,對工程安全管理把控不嚴(yán),應(yīng)負(fù)事故的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條之規(guī)定,處上一年年收入百分之三十的罰款。
2.桑樹坪煤礦
(1)孫朏朏,男,桑樹坪煤礦機運二隊隊長,負(fù)責(zé)機運二隊的全面工作,安全意識淡薄,在駕駛電機車時違反《12噸蓄電池機車司機操作規(guī)程》,對現(xiàn)場環(huán)境觀察不到位,未配備跟車工一人進行操作,應(yīng)負(fù)事故的主要責(zé)任,建議撤職處理,并按照桑樹坪煤礦相關(guān)規(guī)定給予經(jīng)濟處罰。
(2)劉鵬,男,桑樹坪煤礦機運二隊副隊長,負(fù)責(zé)機運二隊供電、泵房、設(shè)備檢修及電工班的日常工作,對本次作業(yè)人員安全管理不到位,應(yīng)負(fù)事故的主要責(zé)任,建議降職處理,并按照桑樹坪煤礦相關(guān)規(guī)定給予經(jīng)濟處罰。
(3)巨磊,男,桑樹坪煤礦機運二隊技術(shù)員,負(fù)責(zé)機運二隊安全技術(shù)管理及工人安全培訓(xùn)教育工作,對工人的安全培訓(xùn)教育不到位,應(yīng)負(fù)事故的主要責(zé)任,建議調(diào)離工作崗位,并按照桑樹坪煤礦相關(guān)規(guī)定給予經(jīng)濟處罰。
(4)劉小虎,男,桑樹坪煤礦機電動力部部長,負(fù)責(zé)全礦機電運輸運行管理,主管機運二隊工作,安全管理存在漏洞,安全培訓(xùn)教育工作不到位,應(yīng)負(fù)事故的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議向桑樹坪煤礦寫出書面檢查,并按照桑樹坪煤礦相關(guān)規(guī)定給予經(jīng)濟處罰。
(5)謝洛,男,桑樹坪煤礦安全監(jiān)察部部長,負(fù)責(zé)全礦安全管理和安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作,對礦區(qū)地面的安全管理作重視不夠,應(yīng)負(fù)事故的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議向桑樹坪煤礦寫出書面檢查,并按照桑樹坪煤礦相關(guān)規(guī)定給予經(jīng)濟處罰。
(6)李偉濤,男,桑樹坪煤礦機電副礦長,負(fù)責(zé)全礦機電運輸管理工作,重井下安全管理,輕地面安全管理,隱患排查工作不到位,應(yīng)負(fù)事故的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議向陜煤韓城礦業(yè)有限公司寫出書面檢查,并按照陜煤韓城礦業(yè)有限公司相關(guān)規(guī)定給予經(jīng)濟處罰。
(7)周文峰,男桑樹坪煤礦安全副礦長,負(fù)責(zé)全礦的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作,對礦區(qū)地面工作重視不夠,安全管理存在漏洞,應(yīng)負(fù)事故的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議向陜煤韓城礦業(yè)有限公司寫出書面檢查,并按照陜煤韓城礦業(yè)有限公司相關(guān)規(guī)定給予經(jīng)濟處罰。
(8)范茂奎,男,桑樹坪煤礦黨委書記,負(fù)責(zé)全礦黨務(wù)工作,協(xié)助礦長進行安全監(jiān)督管理,根據(jù)“黨政同責(zé),一崗雙責(zé)”的規(guī)定,應(yīng)負(fù)事故的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議向陜煤韓城礦業(yè)有限公司寫出書面檢查,并按照陜煤韓城礦業(yè)有限公司相關(guān)規(guī)定給予經(jīng)濟處罰。
(9)周華榮,男,桑樹坪煤礦礦長,全礦安全生產(chǎn)工作第一責(zé)任人,對安全生產(chǎn)全面負(fù)責(zé),安全管理工作存在漏洞,應(yīng)負(fù)事故的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議向陜煤韓城礦業(yè)有限公司、韓城市安委會寫出書面檢查,并按照陜煤韓城礦業(yè)有限公司相關(guān)規(guī)定給予經(jīng)濟處罰。
(三)建議給予行政處罰或行政處理的單位
按照《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款第一項之規(guī)定,建議對陜西陜煤韓城礦業(yè)有限公司桑樹坪煤礦多種經(jīng)營分公司處以20萬元的經(jīng)濟處罰。
六、事故防范措施
(一)多經(jīng)公司要重視安全生產(chǎn)管理工作,加強對工人的安全教育培訓(xùn),深入開展安全隱患排查,對外圍公司施工遺留的安全隱患立即進行整改,切實消除各類安全隱患。
(二)桑樹坪煤礦要強化企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任體系建設(shè),健全完善各類安全管理制度,重視地面安全生產(chǎn)管理工作,明確安全生產(chǎn)責(zé)任。加強各級安全培訓(xùn)教育工作,提高安全防范意識和能力,落實崗位安全職責(zé)。
(三)桑樹坪煤礦要認(rèn)真汲取事故教訓(xùn),在全礦范圍內(nèi)開展安全隱患大排查工作,在危險區(qū)域設(shè)置警示標(biāo)志,切實消除各類安全隱患,杜絕工人違章作業(yè),要以本起事故為案例,逐級開展警示教育工作,牢固樹立安全生產(chǎn)“紅線意識”。