2021年9月23日凌晨4時許，重慶市潼南區(qū)田家建材有限公司，在施工作業(yè)時，發(fā)生一起機械傷害事故，致1人死亡，直接經(jīng)濟損失110萬元。

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和《重慶市安全生產(chǎn)條例》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，成立了由區(qū)應(yīng)急局、區(qū)公安局、區(qū)總工會、田家鎮(zhèn)政府等相關(guān)單位聯(lián)合組成的“重慶市潼南區(qū)田家建材有限公司‘9·23’?機械傷害一般事故調(diào)查組”（以下簡稱調(diào)查組），并邀請區(qū)紀(jì)委監(jiān)委機關(guān)、區(qū)檢察院派員參加。調(diào)查組經(jīng)調(diào)查取證、分析，查明了事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對相關(guān)責(zé)任人的處理意見和防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、事故基本情況

（一）發(fā)生時間：2021年9月23日凌晨4時許。

（二）發(fā)生地點：重慶市潼南區(qū)田家建材有限公司。

（三）事故類別及等級：機械傷害一般事故。

（四）傷亡情況和直接經(jīng)濟損失：死亡1人，直接經(jīng)濟損失?110萬元。死者：錢某某，男，現(xiàn)年54歲，身份證號碼：510227********7596?，重慶市潼南區(qū)田家鎮(zhèn)。

二、事故發(fā)生單位概況

重慶市潼南區(qū)田家建材有限公司（以下簡稱田家建材）。類型：有限責(zé)任公司，住所：重慶市潼南區(qū)田家鎮(zhèn)小橋村三社，成立于2012年07月09日，注冊資本人民幣壹佰萬元，法定代表人丁某，主要經(jīng)營范圍：頁巖磚、空心磚生產(chǎn)、銷售；預(yù)制構(gòu)件生產(chǎn)、銷售。公司取得有營業(yè)執(zhí)照（統(tǒng)一社會信用代碼：91500223050350455X）。

丁某，重慶市潼南區(qū)田家建材有限公司法定代表人，身份證號碼510227********0012，家住重慶市潼南區(qū)梓潼街道辦事處建設(shè)路。

廖某某，重慶市潼南區(qū)田家建材有限公司廠長，分管生產(chǎn)和安全工作，身份證號碼510227********5030，家住重慶市潼南區(qū)雙江鎮(zhèn)。

三、事故發(fā)生經(jīng)過及事故善后情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況

2021年9月22日晚上11點，田家建材公司正常生產(chǎn)，碼坯崗位工人錢某某（死者）和周某負(fù)責(zé)傳送帶上的磚坯扶正和補漏，自動碼坯機正常運行，9月23日凌晨4時許，錢某某在自動碼坯機上旋轉(zhuǎn)臂和立柱之間平臺上，周某在控制柜旁邊轉(zhuǎn)盤處，自動碼坯機突發(fā)故障，碼坯機上旋轉(zhuǎn)臂未按設(shè)定路線運行，旋轉(zhuǎn)角度超過正常范圍，使正在工作崗位的錢某某被擠壓在旋轉(zhuǎn)臂與立柱之間，錢某某受傷后跑到周某所在位置，倒在地面，周某立即向值班的廠長廖某某匯報了情況，廖某某立即趕到事發(fā)車間，將錢某某送往區(qū)人民醫(yī)院搶救。經(jīng)搶救無效，于9月23日早上6時許死亡。

（二）事故善后處理情況

接到事故報告后，區(qū)委、區(qū)政府高度重視，相關(guān)單位第一時間趕赴事故現(xiàn)場，開展現(xiàn)場處置、善后處理和事故調(diào)查。事故善后已經(jīng)處理結(jié)束，死者家屬得到妥善安撫，社會秩序良好。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）事故發(fā)生的原因

1.直接原因

經(jīng)重慶市應(yīng)急救援專家現(xiàn)場勘察，并出具《現(xiàn)場勘察專家意見書》，經(jīng)現(xiàn)場勘察分析：

（1）碼坯機上旋轉(zhuǎn)臂的旋轉(zhuǎn)角度應(yīng)為0—90。，現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)，實際向逆時針方向旋轉(zhuǎn)約135。；屬旋轉(zhuǎn)角度控制傳感器故障所致；

（2）旋轉(zhuǎn)電動機鏈傳動裝置無機械限位裝置，致使旋轉(zhuǎn)角度控制傳感器故障時，旋轉(zhuǎn)角超過設(shè)定值而無機械保護停機，屬于設(shè)備缺陷；

（3）碼坯機旋轉(zhuǎn)臂工作區(qū)域存在多處人員可進入?yún)^(qū)，且無安全防護裝置，屬防護缺陷。

事故直接原因：

（1）因碼坯機傳感器故障，致使旋轉(zhuǎn)臂的旋轉(zhuǎn)角度超過正常范圍，將正在工作崗位人員錢某某（死者）擠壓在旋轉(zhuǎn)臂與立柱之間，造成機械傷害；

（2）碼坯機屬于自動機械臂，工作崗位人員錢某某（死者）進入了機械臂工作區(qū)。

2.管理原因

重慶市潼南區(qū)田家建材有限公司，主體責(zé)任落實不到位，具體表現(xiàn)在：

（1）碼坯機旋轉(zhuǎn)臂工作區(qū)域存在多處人員可進入?yún)^(qū)，碼坯工人錢某某的工作區(qū)域劃定不合理，進入了機械臂工作區(qū)，崗位存在安全風(fēng)險且對崗位的風(fēng)險研判不到位；

（2）安全生產(chǎn)事故隱患排查治理不力，未采取有效的技術(shù)及管理措施（無安全防護裝置、無機械限位裝置），及時發(fā)現(xiàn)并消除錢某某所在崗位的事故隱患；

（3）主要負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不力，沒有及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。

（二）事故性質(zhì)

調(diào)查組通過對造成本次事故原因的分析，經(jīng)調(diào)查組認(rèn)定本次事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、有關(guān)單位安全監(jiān)管工作履職情況

潼南區(qū)應(yīng)急管理局非煤?；疲?fù)責(zé)對非煤礦山企業(yè)的安全生產(chǎn)工作進行指導(dǎo)，以大排查大整治大執(zhí)法為抓手，持續(xù)推進非煤礦山安全專項整治三年行動。截止9月底，開展執(zhí)法檢查57家次共查出安全問題和隱患207個，下達責(zé)改指令45份，實施行政處罰8家次，經(jīng)濟處罰3.26萬元。其中，2月8日春節(jié)節(jié)前檢查田家建材，該企業(yè)停產(chǎn)，值班人員在崗；2月22日復(fù)產(chǎn)復(fù)工專項檢查，共查處6項安全隱患；5月21日在上半年非煤礦山企業(yè)隱患大排查中，共查處3項安全隱患，并對職工鄭某未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格上崗作業(yè)一事行政處罰0.5萬元；7月22日高溫汛期專項檢查，共查處3項安全隱患；8月10日按照執(zhí)法計劃檢查，共查處3項安全隱患；上述14項安全問題均督促田家建材均按照規(guī)范要求及時完成整改。經(jīng)調(diào)查，暫未發(fā)現(xiàn)區(qū)應(yīng)急局非煤?；坡穆毑坏轿坏那闆r。

潼南區(qū)田家鎮(zhèn)政府，印發(fā)了《田家鎮(zhèn)2021年度安全生產(chǎn)監(jiān)管執(zhí)法工作計劃》的通知，監(jiān)督人員按要求進行了安全檢查，經(jīng)調(diào)查，暫未發(fā)現(xiàn)田家鎮(zhèn)政府履職不到位的情況。

六、對事故責(zé)任單位及事故責(zé)任者的處理建議

（一）建議給予行政處罰的單位和人員

1.?重慶市潼南區(qū)田家建材有限公司，作為生產(chǎn)經(jīng)營單位，主體責(zé)任落實不到位，具體表現(xiàn)在：（1）碼坯機旋轉(zhuǎn)臂工作區(qū)域存在多處人員可進入?yún)^(qū)，碼坯工人錢某某的工作區(qū)域劃定不合理，進入了機械臂工作區(qū)，崗位存在安全風(fēng)險且對崗位的風(fēng)險研判不到位；（2）安全生產(chǎn)事故隱患排查治理不力，未采取有效的技術(shù)及管理措施（無安全防護裝置、無機械限位裝置），及時發(fā)現(xiàn)并消除錢某某所在崗位的事故隱患；（3）主要負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不力，沒有及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條第二款之規(guī)定，對本次事故負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第一項之規(guī)定。建議由區(qū)應(yīng)急局對其進行相應(yīng)的行政處罰。

2.?丁某，重慶市潼南區(qū)田家建材有限公司法定代表人，對本單位的安全生產(chǎn)工作督促、檢查不力，沒有及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，對本次事故負(fù)有責(zé)任，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第五項的規(guī)定，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第一項之規(guī)定，建議由區(qū)應(yīng)急局對其進行相應(yīng)的行政處罰。

3.?廖某某，重慶市潼南區(qū)田家建材有限公司廠長，分管生產(chǎn)和安全工作，對本單位的安全生產(chǎn)狀況檢查不力，未及時排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進安全生產(chǎn)管理的建議，對本次事故負(fù)有責(zé)任，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第五項的規(guī)定，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定，建議由區(qū)應(yīng)急局對其進行相應(yīng)的行政處罰。

（二）建議免于追究刑事責(zé)任的人員

根據(jù)事故調(diào)查組相關(guān)單位的意見，本次事故中，事故單位與相關(guān)人員未構(gòu)成《中華人民共和國刑法》中對安全生產(chǎn)事故追刑的條件，建議對本次事故的相關(guān)責(zé)任人員不予追刑。

（三）建議免于責(zé)任追究的人員及單位

1.?潼南區(qū)應(yīng)急管理局非煤?；?，經(jīng)調(diào)查，暫未發(fā)現(xiàn)其有關(guān)人員履職不到位的情況，建議不予處理。

2.田家鎮(zhèn)政府，經(jīng)調(diào)查，暫未發(fā)現(xiàn)其有關(guān)人員履職不到位的情況，建議不予處理。

七、事故防范和整改措施

為了避免和預(yù)防類似事故再次發(fā)生，從此次事故中深刻汲取血的教訓(xùn)，針對本次事故的特點，建議如下：

（一）重慶市潼南區(qū)田家建材有限公司，應(yīng)深刻吸取此次事故的教訓(xùn)，進行一次深入的安全大排查，對發(fā)現(xiàn)的問題、安全隱患，立即落實整改。

（二）重慶市潼南區(qū)田家建材有限公司，應(yīng)當(dāng)建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，安全生產(chǎn)管理人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)本單位的經(jīng)營特點組織制定安全施工措施，采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。

（三）潼南區(qū)應(yīng)急管理局、田家鎮(zhèn)政府等相關(guān)單位要督促非煤礦山行業(yè)企業(yè)加強機械設(shè)備本質(zhì)安全裝置的投入使用，規(guī)范設(shè)置工作崗位，加強對安全生產(chǎn)工作的檢查、督查，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題嚴(yán)格落實整改措施進行整改，切實消除事故隱患，避免類似事故再次發(fā)生。