一、報告開篇和事故性質(zhì)認定

（一）報告開篇

2023年7月7日19時12分許，位于南翔鎮(zhèn)永樂村271號的上海凱波電纜特材股份有限公司三車間內(nèi)，發(fā)生一起機械傷害事故，造成1人死亡。

事故發(fā)生后，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）《上海市實施〈生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例〉的若干規(guī)定》（滬府規(guī)〔2023〕5號）和《上海市嘉定區(qū)人民政府關于生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理有關事項的決定》（嘉府發(fā)〔2020〕24號），由區(qū)應急管理局牽頭，會同區(qū)公安分局、總工會、南翔鎮(zhèn)人民政府，并邀請區(qū)監(jiān)察委組成事故調(diào)查組。調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的原因，認定了事故的性質(zhì)，提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議和改進工作的措施建議。

（二）事故性質(zhì)認定

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認定，這是一起一般等級的機械傷害生產(chǎn)安全責任事故。

二、事故基本情況

（一）事故單位情況

上海凱波電纜特材股份有限公司（以下簡稱“凱波公司”），類型：股份有限公司（非上市、國有控股），注冊地址：上海市嘉定區(qū)南翔鎮(zhèn)永樂村271號，法定代表人：許偉斌，注冊資本：人民幣9000.0000萬元整，成立日期：1989年9月4日，營業(yè)期限：1989年9月4日至2029年3月16日，經(jīng)營范圍：一般項目：塑料制品制造；塑料制品銷售；橡膠制品制造；橡膠制品銷售；機械設備銷售；技術服務、技術開發(fā)、技術咨詢、技術交流、技術轉(zhuǎn)讓、技術推廣；新材料技術推廣服務。（除依法須經(jīng)批準的項目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動）?許可項目：貨物進出口；技術進出口。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關部門批準后方可開展經(jīng)營活動，具體經(jīng)營項目以相關部門批準文件或許可證件為準）

（一）事故設備情況

發(fā)生事故的設備為凱波公司三車間內(nèi)的4軸碼垛機器人（以下簡稱“碼垛機”），碼垛機與包裝機組成自動流水線，包裝機將硅烷裝入包裝袋抽真空后，通過輸送帶將包裝好的硅烷輸送到碼垛機處，碼垛機再將包裝好的硅烷一袋一袋碼到托盤上。

包裝好的硅烷在輸送往碼垛機時個別硅烷包裝袋會發(fā)生漏氣現(xiàn)象（通常稱之為“軟包”），碼垛機無法識別軟包，需要人工識別并去拿掉軟包。

凱波公司制定有《自動碼垛操作規(guī)程》，操作規(guī)程第5.1條規(guī)定“設備運行過程中，嚴禁任何身體部位進入設備內(nèi)部”；第5.5條規(guī)定“當碼垛發(fā)現(xiàn)有軟包時，必須關閉機械手和輸送帶電源，掛好有人作業(yè)，嚴禁合閘的警示牌”。

（三）事故單位安全管理情況

凱波公司建立了安全生產(chǎn)責任體系（包括各部門及全員安全責任清單）及各項安全生產(chǎn)規(guī)章制度，制定了各崗位安全操作規(guī)程，提供了2023年度簽訂的公司安全生產(chǎn)和消防安全工作責任書、日常安全檢查記錄、員工三級安全教育卡及日常安全教育培訓記錄、應急預案演練記錄。凱波公司于2022年1月30日被核準為工貿(mào)行業(yè)安全生產(chǎn)標準化二級企業(yè)。

發(fā)生事故的三車間隸屬于生產(chǎn)部，凱波公司安全責任清單中明確了生產(chǎn)部經(jīng)理、車間主任、車間組長以及安全部經(jīng)理、安全主管的安全生產(chǎn)檢查和對檢查出的隱患進行處理的責任，但直到本次事故發(fā)生，碼垛機作業(yè)區(qū)域存在的事故隱患一直未被發(fā)現(xiàn)并排除。

三、事故發(fā)生經(jīng)過及應急救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2023年7月7日,逄洪君當日工作時間為早7時30分至晚19時50分，工作是為產(chǎn)品貼標簽、使用電動叉車運送碼垛好的產(chǎn)品及處理碼垛機故障（如移除軟包等）。

通過車間監(jiān)控發(fā)現(xiàn)：

19時10分30秒，逄洪君在碼垛機東側及南側護欄外觀察碼垛機作業(yè)。

19時11分20秒，逄洪君摁下東側護欄上的碼垛機停止開關，從碼垛機產(chǎn)品觀察位進入碼垛機工作區(qū)域?qū)⑤斔蛶系?袋硅烷進行了調(diào)整，而后離開碼垛機至東側護欄外重新開啟碼垛機。

19時12分20秒，逄洪君走到碼垛機北側，從碼垛機托盤庫西邊與輸送帶之間的一條縫隙進入碼垛機工作區(qū)域。

19時12分47秒，逄洪君剛爬上托盤輸送帶時，被正在工作的碼垛機機械爪壓到頭背部。

（二）應急救援情況

19時15分40秒，同為三車間包裝工的蔡盛利看到碼垛機停止工作，前往查看發(fā)現(xiàn)逄洪君被碼垛機機械爪壓住，蔡盛利連忙關閉碼垛機總電源并大聲呼救，車間內(nèi)的其他同事聽到呼救后趕到事發(fā)現(xiàn)場，其中有同事?lián)艽蛄恕?20”“119”求救，并找來了公司機修工開始拆除碼垛機機械爪。8時許，“119”消防救援人員趕到現(xiàn)場，與凱波公司機修工一起把碼垛機機械爪破拆后，將逄洪君救出，經(jīng)“120”救護人員現(xiàn)場檢查，逄洪君已經(jīng)死亡。

四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

（一）傷亡人員情況

死者：逄洪君，男，47歲，漢族，遼寧省鞍山市人。系凱波公司三車間碼垛機包裝工，與凱波公司簽訂有勞動合同。

（二）事故直接經(jīng)濟損失

截至目前，事故造成直接經(jīng)濟損失約人民幣26萬元（不包括工傷保險賠付費用）。

五、鑒定意見及事故現(xiàn)場情況

（一）鑒定意見

上海市公安局嘉定分局刑事偵查支隊出具的《居民死亡確認書》確認，逄洪君死亡原因為“創(chuàng)傷性休克”。

（二）事故現(xiàn)場情況

凱波公司三車間南側安裝有一臺碼垛機，碼垛機與西側包裝機通過輸送帶連接，碼垛機外圍安裝有護欄（見圖1）；碼垛機外圍護欄安全門位于護欄南側（見圖2）；東側外圍護欄上有設備操作開關（見圖3）；外圍護欄另有三處缺口能進入碼垛機工作區(qū)域，分別是產(chǎn)品觀察位（見圖4）、產(chǎn)品貼標區(qū)（見圖5）、托盤庫西邊與輸送帶之間的縫隙（見圖6），三處缺口處均未安裝防護措施，也未設置安全警示禁止標志；托盤庫西邊與輸送帶之間的縫隙寬50厘米；碼垛機機械爪部分被拆除，停于輸送帶上方，輸送帶上留有未抓取的袋裝硅烷（見圖7）；碼垛機碼料區(qū)留有未裝滿的托盤（見圖8）。

六、事故原因分析

（一）直接原因分析

碼垛機作業(yè)區(qū)域防護設施存在缺失，有三處缺口能進入正在運行的碼垛機作業(yè)區(qū)域；逄洪君缺乏安全意識及安全知識，違反《自動碼垛操作規(guī)程》，在碼垛機運轉(zhuǎn)的情況下，通過碼垛機托盤庫西邊與輸送帶之間的一條縫隙（非正常入口）進入碼垛機工作區(qū)域，被碼垛機機械爪壓到頭背部導致死亡，是事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因分析

1.凱波公司生產(chǎn)安全事故隱患排查治理工作缺失，未及時發(fā)現(xiàn)并消除碼垛機作業(yè)過程中存在的事故隱患。碼垛機作業(yè)區(qū)域防護設施存在缺失的事故隱患長期存在，安全防護形同虛設，且未在護欄缺口處設置安全警示禁止標志，是導致事故發(fā)生的間接原因之一。

2.凱波公司教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程的工作缺失，向從業(yè)人員告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施的工作缺失。對員工違章進入碼垛機作業(yè)范圍的行為失查失管，是導致事故發(fā)生的間接原因之二。

3.凱波公司對從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓工作開展不到位。班組及部門級培訓缺乏針對性，未能保證從業(yè)人員具備本崗位必要的安全生產(chǎn)知識和安全意識，致使從業(yè)人員未能認識到工作過程中存在的危險，是導致事故發(fā)生的間接原因之三。

七、對有關責任人員和單位的處理建議

（一）對事故責任者的責任認定和處理建議

1.建議免于追究責任人員

（1）逄洪君，凱波公司三車間包裝工。缺乏安全意識及安全知識，違反《自動碼垛操作規(guī)程》，在碼垛機運轉(zhuǎn)的情況下，通過碼垛機托盤庫西邊與輸送帶之間的一條縫隙（非正常入口）進入碼垛機工作區(qū)域，被碼垛機機械爪壓到頭背部導致死亡，對事故發(fā)生負有直接責任。

鑒于逄洪君已在事故中死亡，建議不再追究其責任。

2.建議給予行政處罰責任人員

（2）劉紅福，凱波公司生產(chǎn)部經(jīng)理，負責生產(chǎn)部的日常管理。未認真履行安全生產(chǎn)管理職責，對本部門的事故隱患排查治理工作開展不力，未能及時發(fā)現(xiàn)并消除生產(chǎn)過程中存在的事故隱患，未有效監(jiān)督、教育從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度及崗位安全操作規(guī)程，致使員工缺乏必要的安全意識和安全知識，對事故發(fā)生負有管理責任。

（3）趙建宏，凱波公司安全環(huán)境部副經(jīng)理（主持工作）。未認真履行安全生產(chǎn)管理職責，對公司車間的事故隱患排查工作督促開展不力，未能及時排查生產(chǎn)過程中存在的事故隱患，對公司安全生產(chǎn)教育培訓工作組織開展不到位，致使從業(yè)人員未能認識到工作過程中存在的危險，對事故發(fā)生負有管理責任。

建議區(qū)應急管理局依據(jù)相關法律規(guī)定分別對劉紅福、趙建宏給予行政處罰。

3.建議其他處理責任人員

（4）池賢慶，凱波公司三車間組長。日常隱患排查工作缺失，未能及時發(fā)現(xiàn)生產(chǎn)過程中存在的事故隱患；未有效監(jiān)督、教育班組成員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度及崗位安全操作規(guī)程，致使員工缺乏必要的安全意識和安全知識，對事故發(fā)生負有管理責任。

（5）顧守操，凱波公司三車間車間主任。日常車間內(nèi)隱患排查工作缺失，未能及時發(fā)現(xiàn)并消除生產(chǎn)過程中存在的事故隱患；未有效監(jiān)督、教育車間員工嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度及崗位安全操作規(guī)程，致使員工缺乏必要的安全意識和安全知識，對事故發(fā)生負有管理責任。

（6）金建宏，凱波公司安全專員。對公司事故隱患排查治理工作缺失，未能及時發(fā)現(xiàn)并督促整改生產(chǎn)過程中存在的事故隱患；對公司安全生產(chǎn)教育培訓工作開展不到位，致使從業(yè)人員未能認識到工作過程中存在的危險，對事故發(fā)生負有管理責任。

責成凱波公司依據(jù)本單位的相關規(guī)定分別對池賢慶、顧守操、金建宏進行處理，并將處理結果上報事故調(diào)查組。

（二）對事故責任單位的責任認定及處理建議

凱波公司生產(chǎn)安全事故隱患排查治理工作缺失，未及時發(fā)現(xiàn)并消除碼垛機作業(yè)過程中存在的事故隱患；對從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓工作開展不到位，未能保證從業(yè)人員具備本崗位必要的安全生產(chǎn)知識和安全意識，致使從業(yè)人員未能認識到工作過程中存在的危險；教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程的工作缺失，向從業(yè)人員告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施的工作缺失，對員工違章進入碼垛機作業(yè)范圍的行為失查失管，對事故發(fā)生負有責任。

建議區(qū)應急管理局依據(jù)相關法律規(guī)定對凱波公司給予行政處罰。

八、整改防范措施建議

凱波公司要深刻吸取事故教訓，針對本次事故暴露出的問題開展一次全員專題安全警示教育；要進一步加強安全生產(chǎn)教育和培訓工作，切實提升公司管理層安全生產(chǎn)管理水平，確保從業(yè)人員具備本崗位必要的安全意識及安全生產(chǎn)知識；要進一步加強對全員安全生產(chǎn)責任制落實情況的監(jiān)督考核，督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，強化現(xiàn)場監(jiān)管和區(qū)域管控力度，嚴肅查處違章行為，堅決杜絕作業(yè)現(xiàn)場規(guī)章制度有章不循的情況發(fā)生；要嚴格落實風險分級管控和隱患排查治理制度，在全公司開展全面徹底地事故隱患排查治理行動，及時發(fā)現(xiàn)并消除各類事故隱患，提升公司本質(zhì)安全水平，切實保障安全生產(chǎn)，防止事故的再次發(fā)生。