2022年5月11日下午3時(shí)30分許，豆長(zhǎng)安（男，83歲，身份證號(hào)碼：51352519**********，諸佛鄉(xiāng)紅巖洞村村民）從桑柘鎮(zhèn)趕集后沿村級(jí)道路回家，行至月亮洞（小地名）S522省道K171+460至K172+040段月亮洞崩塌排危處置建設(shè)項(xiàng)目施工范圍內(nèi)下方紅巖洞村3組至4組的村組路段時(shí)，被上方滾落的石頭砸中頭部身亡。直接經(jīng)濟(jì)損失29萬(wàn)余元。根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院493號(hào)令）、《重慶市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定。按照縣人民政府《關(guān)于授權(quán)縣應(yīng)急管理局調(diào)查處理生產(chǎn)安全一般事故的決定》（彭水府發(fā)〔2020〕15號(hào)）要求，成立了由縣應(yīng)急管理局局長(zhǎng)鄭永東任組長(zhǎng)，縣應(yīng)急管理局、縣公安局、縣總工會(huì)有關(guān)工作人員為成員的諸佛鄉(xiāng)紅巖洞村“5.11”一般物體打擊事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組）。

事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證、查閱資料，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的突出問(wèn)題，提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、事故經(jīng)過(guò)、事故背景及善后處理情況

（一）事故經(jīng)過(guò)

2022年5月11日下午3時(shí)30分許，豆長(zhǎng)安（男，83歲，身份證號(hào)碼：51352519**********，諸佛鄉(xiāng)紅巖洞村村民）從桑柘鎮(zhèn)沿村級(jí)道路回家，行至月亮洞（小地名）S522省道K171+460至K172+040段月亮洞崩塌排危處置建設(shè)項(xiàng)目施工范圍內(nèi)下方紅巖洞村3組至4組的村組路段時(shí)，被上方滾落的石頭砸中頭部身亡。

（二）事故背景

豆長(zhǎng)安死亡地點(diǎn)村組路正上方為S522省道K171+460至K172+040段月亮洞崩塌排危處置建設(shè)項(xiàng)目施工范圍，該項(xiàng)目發(fā)包單位為彭水縣公路管護(hù)中心，施工單位為重慶康發(fā)公路工程有限責(zé)任公司；項(xiàng)目建設(shè)工期：2021年12月8日至2022年5月8日（因中途停工順延40天）；施工范圍：橫向?qū)挾?80米，縱向高度8-30米；主要施工內(nèi)容為：排危、清坡和掛網(wǎng)噴漿。

（三）善后處置情況

事故發(fā)生后，按照事故調(diào)查處理程序和縣人民政府授權(quán)，成立了事故調(diào)查處理領(lǐng)導(dǎo)小組，及時(shí)開(kāi)展善后處置工作，同時(shí)派出法律工作者為死者親屬做好法律服務(wù)，維護(hù)死者及親屬的合法權(quán)益。經(jīng)過(guò)諸佛鄉(xiāng)政府、縣應(yīng)急管理局、縣公安局桑柘派出所協(xié)調(diào)，事故單位向死者親屬共計(jì)賠付29萬(wàn)余元。目前死者豆長(zhǎng)安尸體已由其親屬運(yùn)回老家安葬，死者親屬情緒穩(wěn)定，沒(méi)有出現(xiàn)社會(huì)不穩(wěn)定因素。

二、事故企業(yè)情況及死者基本信息

（一）事故單位信息

重慶康發(fā)公路工程有限責(zé)任公司。統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91500243765920933R；成立日期：2004年09月07日；經(jīng)營(yíng)狀態(tài)：存續(xù)；企業(yè)類型：有限責(zé)任公司；登記機(jī)關(guān)：彭水縣工商行政管理局（現(xiàn)彭水縣市場(chǎng)監(jiān)管局）；住所：彭水縣紹慶街道濱江路178號(hào)碧云.龍庭匯景3號(hào)樓第10、11層；經(jīng)營(yíng)范圍：公路工程施工、從事建筑相關(guān)業(yè)務(wù)（憑資質(zhì)證書(shū)執(zhí)業(yè)）；公路養(yǎng)護(hù)；公路附屬設(shè)施設(shè)置，建筑材料銷售和工程機(jī)械出租。（以上經(jīng)營(yíng)范圍法律、行政法規(guī)禁止的不得經(jīng)營(yíng)；法律、行政法規(guī)規(guī)定需經(jīng)審批的未獲審批前不得經(jīng)營(yíng)。）

（二）死者基本信息

豆長(zhǎng)安，男，1939年5月18日生，歿年83歲，家住重慶市彭水縣諸佛鄉(xiāng)紅巖洞村，身份證號(hào)：51352519**********。

三、事故原因、性質(zhì)和應(yīng)急評(píng)估

（一）事故原因分析、事故性質(zhì)和責(zé)任認(rèn)定

通過(guò)事故調(diào)查組現(xiàn)場(chǎng)查勘，調(diào)閱相關(guān)資料以及對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行調(diào)查詢問(wèn)和綜合分析，查明造成本起事故的原因如下：

1.直接原因：事發(fā)時(shí)，S522省道上挖掘機(jī)正在用炮頭對(duì)公路內(nèi)側(cè)邊溝進(jìn)行破碎作業(yè)，下方紅巖洞村3組到4組的村組路兩端因無(wú)人值守，豆長(zhǎng)安（死者）冒險(xiǎn)進(jìn)入施工范圍內(nèi)下方村組路，被上方滾落的石頭砸中頭部死亡，是導(dǎo)致本次事故發(fā)生的直接原因。

2.間接原因：重慶康發(fā)公路工程有限責(zé)任公司：（1）未對(duì)下方村組路值守人員組織學(xué)習(xí)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施和事故應(yīng)急措施，導(dǎo)致從業(yè)人員安全意識(shí)淡薄和崗位風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足；（2）未與值守人員簽訂安全目標(biāo)責(zé)任書(shū)，導(dǎo)致值守人員不清楚自身崗位職能職責(zé)，造成兩人多次同時(shí)脫崗；（3）未在較大危險(xiǎn)因素的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所（下方村組路存在落石傷人的事故隱患）設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志，現(xiàn)場(chǎng)警示牌內(nèi)容為：“上方施工、注意落實(shí)、觀察通行”，未寫(xiě)明“施工區(qū)域、禁止通行”，導(dǎo)致行人僥幸心理冒險(xiǎn)通行，從而發(fā)生該起物體打擊事故。事故企業(yè)對(duì)以上企業(yè)主體落實(shí)不到位的行為負(fù)有企業(yè)責(zé)任。

重慶康發(fā)公路工程有限責(zé)任公司主要負(fù)責(zé)人鄧彥紅：未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)值守人員多次出現(xiàn)兩人同時(shí)脫崗這一違規(guī)行為負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

3.事故性質(zhì)：本次事故發(fā)生地村組路正上方為S522省道K171+460至K172+040段月亮洞崩塌排危處置建設(shè)項(xiàng)目，組織施工的單位是重慶康發(fā)公路工程有限責(zé)任公司，砸中豆長(zhǎng)安的落石系從施工區(qū)域內(nèi)滾落，事發(fā)時(shí)上方挖掘機(jī)正在作業(yè)，下方村組路兩端無(wú)值守人員阻攔，現(xiàn)場(chǎng)警示牌僅提醒行人觀察通行。以上情形均符合生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中的法定情形。重慶康發(fā)公路工程有限責(zé)任公司負(fù)有安全生產(chǎn)管理工作未落實(shí)的責(zé)任，導(dǎo)致死亡1人和直接經(jīng)濟(jì)損失29萬(wàn)余元的嚴(yán)重后果。因此，事故調(diào)查組成員一致認(rèn)定，該起事故性質(zhì)為一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故，事故類型為物體打擊事故。

（二）應(yīng)急處置評(píng)估

事故發(fā)生后，根據(jù)縣人民政府授權(quán)和有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)同志指示要求，立即成立了諸佛鄉(xiāng)紅巖洞村“5.11”一般物體打擊事故調(diào)查組，同時(shí)下設(shè)事故應(yīng)急評(píng)估小組，評(píng)估小組本著突出重點(diǎn)、緊扣節(jié)點(diǎn)、依法依規(guī)、嚴(yán)查細(xì)究的原則，先后前往諸佛人民政府、彭水縣公路管護(hù)中心，調(diào)閱核實(shí)應(yīng)急預(yù)案、事故應(yīng)急響應(yīng)記錄等資料，詢問(wèn)相關(guān)人員12次，實(shí)事求是、客觀公正地對(duì)此次事故應(yīng)急處置工作進(jìn)行了評(píng)估。認(rèn)為：本次事故發(fā)生后，各級(jí)相關(guān)單位在接到報(bào)告和救援指令后，反應(yīng)迅速，施救措施、信息報(bào)送、善后維穩(wěn)等工作及時(shí)和富有成效，未發(fā)生人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失等次生事故，未引發(fā)群體事件、社會(huì)面總體可控。但在處置過(guò)程中仍然存在一些需要改進(jìn)的地方：一是事故應(yīng)急響應(yīng)還應(yīng)更迅速；二是相關(guān)部門(mén)的協(xié)同配合有待加強(qiáng)，缺乏統(tǒng)一協(xié)調(diào)組織指揮；三是應(yīng)急基礎(chǔ)數(shù)據(jù)有待進(jìn)一步完善。

四、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議

（一）豆長(zhǎng)安（本次事故中死者）

豆長(zhǎng)安（男，83歲，諸佛鄉(xiāng)紅巖洞村村民，身份證號(hào)：51352519**********）。事發(fā)前，因其冒險(xiǎn)進(jìn)入施工范圍內(nèi)下方村組路，被上方滾落的石頭砸中頭部死亡，是導(dǎo)致本次事故發(fā)生的直接原因。鑒于其在本次事故中死亡，建議不追究其責(zé)任。

（二）重慶康發(fā)公路工程有限責(zé)任公司

經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，重慶康發(fā)公路工程有限責(zé)任公司在本次事故中負(fù)有安全生產(chǎn)管理未落實(shí)的企業(yè)主體責(zé)任：一是未對(duì)下方村組路值守人員組織學(xué)習(xí)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施和事故應(yīng)急措施，導(dǎo)致從業(yè)人員安全意識(shí)淡薄和崗位風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十四條第一款：“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)教育和督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；并向從業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施?！敝?guī)定；二是未與值守人員簽訂安全目標(biāo)責(zé)任書(shū)，導(dǎo)致值守人員不清楚自身崗位職能職責(zé)，造成兩人多次同時(shí)脫崗，其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十二條第一款：“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的全員安全生產(chǎn)責(zé)任制應(yīng)當(dāng)明確各崗位的責(zé)任人員、責(zé)任范圍和考核標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容?！敝?guī)定；三是未在較大危險(xiǎn)因素的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所（下方村組路存在落石傷人的事故隱患）設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志，現(xiàn)場(chǎng)警示牌內(nèi)容為：“上方施工、注意落石、觀察通行”，并未注明“施工區(qū)域、禁止通行”等字樣，導(dǎo)致行人僥幸心理冒險(xiǎn)通行，其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第三十五條：“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)在有較大危險(xiǎn)因素的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所和有關(guān)設(shè)施、設(shè)備上，設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志?！敝?guī)定。

依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第（一）項(xiàng)：發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對(duì)負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，由應(yīng)急管理部門(mén)依照下列規(guī)定處以罰款:“發(fā)生一般事故的，處三十萬(wàn)元以上一百萬(wàn)元以下的罰款”之規(guī)定，建議由彭水縣應(yīng)急管理局對(duì)重慶康發(fā)公路工程有限責(zé)任公司依法實(shí)施行政處罰。鑒于該事故單位在事故發(fā)生后：1、積極處理善后，及時(shí)賠償死者親屬，未造成社會(huì)不穩(wěn)定因素；2、全力配合調(diào)查，主動(dòng)交代調(diào)查組未掌握的情況和線索，協(xié)助事故調(diào)查組查明事故原因。依據(jù)《重慶市規(guī)范行政處罰裁量權(quán)辦法》（重慶市人民政府令第238號(hào)）第十四條第（四）項(xiàng)：“當(dāng)事人有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)減輕或者從輕處罰：主動(dòng)報(bào)告并如實(shí)陳述違法行為的?！敝?guī)定，經(jīng)事故調(diào)查組全體成員集體研究同意，建議對(duì)該單位從輕實(shí)施行政處罰。同時(shí)建議由主管行業(yè)部門(mén)彭水縣交通局，督促企業(yè)問(wèn)題整改，并將整改落實(shí)情況及時(shí)報(bào)彭水縣應(yīng)急管理局。

（三）主要負(fù)責(zé)人鄧彥紅

未認(rèn)真督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除生產(chǎn)安全事故隱患，其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條第（五）項(xiàng)：“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人對(duì)本單位安全生產(chǎn)工作負(fù)有下列職責(zé):組織建立并落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患”之規(guī)定。

依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項(xiàng)：“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由應(yīng)急管理部門(mén)按照下列規(guī)定處以罰款:：發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款”之規(guī)定，建議由彭水縣應(yīng)急管理局對(duì)重慶康發(fā)公路工程有限責(zé)任公司主要負(fù)責(zé)人鄧彥紅依法實(shí)施行政罰款。

調(diào)查中未發(fā)現(xiàn)重慶康發(fā)公路工程有限責(zé)任公司主要負(fù)責(zé)人及其有關(guān)工作人員有違反《中華人民共和國(guó)刑法》關(guān)于生產(chǎn)安全犯罪的有關(guān)情形，建議不予追究該公司有關(guān)管理人員的刑事責(zé)任。

（四）彭水縣諸佛鄉(xiāng)人民政府

諸佛鄉(xiāng)人民政府作為屬地監(jiān)管單位，履行了以下職能職責(zé)：一是印發(fā)了領(lǐng)導(dǎo)分工文件、安全生產(chǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組文件、安全機(jī)構(gòu)人員文件；二是黨政主要領(lǐng)導(dǎo)、分管安全領(lǐng)導(dǎo)、安全科室履行了安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)；三是對(duì)月亮洞項(xiàng)目部開(kāi)展了安全檢查；四是印發(fā)了2022年安全生產(chǎn)工作要點(diǎn)、2022年安全生產(chǎn)檢查執(zhí)法計(jì)劃、2022年安全生產(chǎn)大排查、大整治、大督查方案等文件并按文件落實(shí)到位；五是開(kāi)展了2022年安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)研判會(huì)議，形成了研判記錄和風(fēng)險(xiǎn)清單；六是每月召開(kāi)了安全生產(chǎn)工作例會(huì)；七是制定了2022年度應(yīng)急救援預(yù)案；八是制定了重點(diǎn)建設(shè)施工項(xiàng)目日常安全監(jiān)管措施。

鑒于諸佛鄉(xiāng)人民政府及有關(guān)工作人員按照法定職能履行了屬地安全監(jiān)管職責(zé)，未發(fā)現(xiàn)失職瀆職行為，建議不予追究相關(guān)人員的行政、紀(jì)律和刑事責(zé)任。但本次事故系因事故企業(yè)安全生產(chǎn)管理工作不到位，值守人員脫崗造成行人通過(guò)發(fā)生的事故，諸佛鄉(xiāng)作為屬地監(jiān)管單位，仍然存在一定失察漏管的責(zé)任。建議取消該單位和有關(guān)個(gè)人第二季度安全生產(chǎn)工作的評(píng)先評(píng)優(yōu)資格。

（五）彭水縣公路管護(hù)中心

彭水縣公路管護(hù)中心作為行業(yè)監(jiān)管單位，履行了以下職能職責(zé)：一是印發(fā)了領(lǐng)導(dǎo)分工文件、安全生產(chǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組文件、安全機(jī)構(gòu)人員文件；二是黨政主要領(lǐng)導(dǎo)、分管安全領(lǐng)導(dǎo)、建設(shè)和安全業(yè)務(wù)科室履行了安全職責(zé)，對(duì)發(fā)包項(xiàng)目開(kāi)展了安全檢查；三是制定了2022年安全生產(chǎn)工作要點(diǎn)、2022年安全生產(chǎn)檢查計(jì)劃和2022年安全生產(chǎn)大排查、大整治、大督查方案，并按照文件要求進(jìn)行落實(shí)；四是開(kāi)展了2022年安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)研判會(huì)議，形成了研判記錄和風(fēng)險(xiǎn)清單；五是每月召開(kāi)了安全生產(chǎn)工作例會(huì)記錄；六是制定了2022年度應(yīng)急救援預(yù)案；七是對(duì)月亮洞項(xiàng)目建設(shè)單位、建立單位的相關(guān)資質(zhì)進(jìn)行了審查備案登記。

鑒于彭水縣公路管護(hù)中心及有關(guān)工作人員按照法定職能履行了行業(yè)安全監(jiān)管職責(zé)，未發(fā)現(xiàn)失職瀆職行為，建議不予追究相關(guān)人員的行政、紀(jì)律和刑事責(zé)任。但本次事故系因事故企業(yè)安全生產(chǎn)管理工作不到位，值守人員脫崗造成行人通過(guò)發(fā)生的事故，彭水縣公路管護(hù)中心作為項(xiàng)目發(fā)包單位，仍然負(fù)有不可推卸的安全監(jiān)管職責(zé)，存在一定失察漏管的責(zé)任。建議取消該單位和有關(guān)個(gè)人第二季度安全生產(chǎn)工作的評(píng)先評(píng)優(yōu)資格。

五、事故防范措施建議

為認(rèn)真汲取此次事故教訓(xùn)，特提出如下建議意見(jiàn)：

（一）各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）：進(jìn)一步認(rèn)真履行本轄區(qū)在建重點(diǎn)、重大工程項(xiàng)目的屬地安全監(jiān)管職責(zé)，同時(shí)切勿忽略分部分項(xiàng)、小工程、小項(xiàng)目、短期臨時(shí)施工項(xiàng)目的安全巡查和日常監(jiān)管，對(duì)一切安全違章違規(guī)違法行為做到零容忍，檢查發(fā)現(xiàn)一起、及時(shí)查糾一起，頂格處罰一起。遇到不配合執(zhí)法查處、多次發(fā)現(xiàn)隱患問(wèn)題、違法違規(guī)行為較為嚴(yán)重的，要及時(shí)向上級(jí)有關(guān)部門(mén)報(bào)告尋求支持，通過(guò)實(shí)施嚴(yán)格的執(zhí)法查處倒逼本轄區(qū)各類生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位抓好安全生產(chǎn)工作。

（二）彭水縣公路管護(hù)中心：要針對(duì)公路及附屬設(shè)施新、改、擴(kuò)建項(xiàng)目安全監(jiān)管工作存在的點(diǎn)多面廣的特性，研究制定一套行之有效的符合本行業(yè)特色的安全生產(chǎn)監(jiān)管措施。同時(shí)，加大對(duì)施工單位轉(zhuǎn)包、分包是否存在資質(zhì)不符的全過(guò)程動(dòng)態(tài)監(jiān)管，強(qiáng)化對(duì)監(jiān)理公司的責(zé)任壓實(shí)，有力督促監(jiān)理盡職盡責(zé)，切實(shí)代為業(yè)主履行好項(xiàng)目施工現(xiàn)場(chǎng)的安全監(jiān)管職責(zé)，從嚴(yán)查處各類安全生產(chǎn)違規(guī)違法行為。對(duì)不符合安全生產(chǎn)條件的企業(yè)，堅(jiān)決禁止準(zhǔn)入，對(duì)不重視安全生產(chǎn)工作，反復(fù)發(fā)生各類違章違規(guī)違法的企業(yè)，堅(jiān)決納入承建方黑名單，切實(shí)防范此類事故的再次發(fā)生。