2016年12月28日，四川省安全監(jiān)管局公布《廣元市白龍湖“6·4”重大沉船事故調(diào)查報(bào)告》，認(rèn)定該事故是一起由突發(fā)局地強(qiáng)對(duì)流天氣帶來的強(qiáng)風(fēng)驟雨并伴大浪導(dǎo)致的重大沉船事故，建議依法依規(guī)對(duì)21名責(zé)任人和3個(gè)責(zé)任單位進(jìn)行責(zé)任追究。

2016年6月4日14時(shí)40分左右，四川省廣元市利州區(qū)三堆鎮(zhèn)自然人周丕強(qiáng)、周丕東（周丕強(qiáng)胞弟）所有的“川廣元客1008”船（自命名“雙龍?zhí)枴保陌埡∪龒{景區(qū)開往鹽井溪碼頭，當(dāng)航行至張家嘴水域時(shí)翻沉，造成15人死亡（事發(fā)時(shí)，船上共有18人，經(jīng)各方全力搜救，3人生還，1人因搶救無效死亡，14具遇難者遺體全部找到）。

事故發(fā)生后，中央政治局委員、國(guó)務(wù)院副總理馬凱，國(guó)務(wù)委員王勇，安全監(jiān)管總局局長(zhǎng)楊煥寧、副局長(zhǎng)孫華山，交通運(yùn)輸部部長(zhǎng)楊傳堂、副部長(zhǎng)何建中，省委書記王東明、省長(zhǎng)尹力、常務(wù)副省長(zhǎng)王寧、副省長(zhǎng)劉捷等領(lǐng)導(dǎo)作出重要指示批示。要求抓緊搜救失蹤人員，查明事故原因，舉一反三，加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理，杜絕類似事故發(fā)生。6月4日晚，副省長(zhǎng)楊洪波率隊(duì)趕赴現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)事故處置工作。6月5日，安全監(jiān)管總局、交通運(yùn)輸部相關(guān)負(fù)責(zé)同志趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，幫助指導(dǎo)事故救援和事故調(diào)查工作。

經(jīng)四川省人民政府批準(zhǔn)，成立了廣元市白龍湖游船翻沉事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱調(diào)查組），由省安全監(jiān)管局牽頭，監(jiān)察廳、公安廳、交通運(yùn)輸廳、住房城鄉(xiāng)建設(shè)廳、省旅游發(fā)展委、省總工會(huì)、省政府應(yīng)急辦和廣元市人民政府等有關(guān)方面組成，并聘請(qǐng)氣象、航運(yùn)等安全專家參加。

調(diào)查組堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，緊緊圍繞“人、船、環(huán)境、管理”等關(guān)鍵要素，分析梳理社會(huì)重點(diǎn)關(guān)注的熱點(diǎn)問題，不斷充實(shí)加強(qiáng)調(diào)查力量，深入細(xì)致開展談話問詢和勘驗(yàn)測(cè)繪取證鑒定，科學(xué)分析論證。調(diào)查期間，先后調(diào)閱了大量船舶、企業(yè)和有關(guān)單位的原始資料；對(duì)生還旅客及同水域相鄰船舶有關(guān)人員和周邊目擊者進(jìn)行逐一調(diào)查取證；調(diào)取附近金洞鄉(xiāng)氣象觀測(cè)站及利州區(qū)地方海事處自建的4個(gè)風(fēng)速風(fēng)向觀測(cè)點(diǎn)數(shù)據(jù)進(jìn)行氣象數(shù)據(jù)分析；對(duì)沉船和鹽井溪碼頭的視頻監(jiān)控系統(tǒng)硬盤進(jìn)行司法鑒定；問詢事故相關(guān)人員70余名，取得筆錄100余份、書證材料300余份。調(diào)查組先后召開各類會(huì)議70余次，對(duì)調(diào)查情況進(jìn)行反復(fù)研究論證，在此基礎(chǔ)上形成了調(diào)查報(bào)告，并組織專家進(jìn)行了論證。

一、事故基本經(jīng)過

（一）事故發(fā)生經(jīng)過2016年6月4日12時(shí)30分左右，周丕強(qiáng)駕駛“川廣元客1008”船從白龍湖鹽井溪碼頭開航上行駛往小三峽景區(qū)。開航時(shí)，船上乘客和船員共計(jì)18人，天氣晴朗，微風(fēng)。

13時(shí)40分左右，船舶上行至小三峽景區(qū)水域。

14時(shí)00分左右，船舶在小三峽上峽口開始返航，下水航行駛往鹽井溪碼頭。

14時(shí)30分左右，湖面開始起風(fēng)并伴有小雨。乘客王明星在二層艙室內(nèi)關(guān)閉窗戶休息，其余人員均在一層艙室，關(guān)閉窗戶避雨。

14時(shí)40分左右，當(dāng)船舶航行至薛家粱凸嘴下游外側(cè)50—60米處，風(fēng)速急劇增大，形成了目測(cè)波高超過1米的浪。此時(shí)，船舶正處于彎曲航段，右舷橫向受強(qiáng)風(fēng)（與1號(hào)風(fēng)速風(fēng)向監(jiān)測(cè)點(diǎn)測(cè)得的南西南風(fēng)向吻合），并受大浪影響，產(chǎn)生橫搖。在風(fēng)和浪的共同作用下，船體開始往左舷傾斜、船艏進(jìn)水，船舶加速向左舷傾斜并迅速翻沉。

在船舶翻沉的過程中，王明星從二層艙室被甩出，楊東、秦歡、魏夢(mèng)菲（女）被進(jìn)入船艙內(nèi)的水壓從船艙門和窗戶推出艙外，其他人員隨船快速沉入湖底。王明星自己游至岸邊獲救；楊東、秦歡在自救的過程中被救援人員施救上岸；魏夢(mèng)菲（女）被救援人員救起，送醫(yī)院搶救無效死亡。

（二）事故信息報(bào)告情況6月4日14時(shí)47分，廣元市公安局110報(bào)警臺(tái)接到群眾報(bào)警：白龍湖一游船側(cè)翻。

15時(shí)10分，廣元市公安局指揮中心將事故情況報(bào)廣元市政府應(yīng)急辦、廣元市政府總值班室和廣元市委辦公室。

15時(shí)19分，廣元市白龍湖風(fēng)景名勝區(qū)管理局負(fù)責(zé)人接到白龍湖鹽井溪碼頭值班人員電話，報(bào)告“川廣元客1008”船失聯(lián)。

15時(shí)30分，廣元市白龍湖風(fēng)景名勝區(qū)管理局向廣元市政府總值班室報(bào)告：“川廣元客1008”客船翻沉，8人落水，1人被救援。利州區(qū)政府向廣元市政府總值班室報(bào)告：失蹤人數(shù)11人（其中，游客8人，船員2人，小孩1人）。市政府總值班室要求白龍湖管理局、利州區(qū)繼續(xù)核實(shí)。

15時(shí)48分，廣元市政府總值班室通過電話方式向省政府總值班室初步報(bào)告事故情況。

17時(shí)20分，廣元市安全監(jiān)管局書面向省安全監(jiān)管局值班室報(bào)告初步核實(shí)事故情況。

17時(shí)40分，廣元市政府總值班室向省政府總值班室書面報(bào)告事故情況。18時(shí)50分，省安全監(jiān)管局向安全監(jiān)管總局值班室、省委值班室、省政府值班室報(bào)告事故情況。

19時(shí)13分，省政府值班室向國(guó)務(wù)院總值班室報(bào)告事故情況。

（三）事故搶險(xiǎn)救援情況事故發(fā)生后，白龍湖周邊群眾自發(fā)組織船舶在事發(fā)水域開展搜救。利州區(qū)組織武警、消防等救援力量在沉船點(diǎn)及下游進(jìn)行高密度地毯式搜尋，成功搜救起王明星等4人，并立即送往醫(yī)院救治。

廣元市委、市政府立即啟動(dòng)突發(fā)重大事故Ⅱ級(jí)響應(yīng)，迅速成立了由市委書記、市長(zhǎng)任指揮長(zhǎng)的白龍湖沉船事故救援處置指揮部，調(diào)動(dòng)各方力量全力投入搶險(xiǎn)救援工作。

接到事故報(bào)告后，省政府楊洪波副省長(zhǎng)和省安全監(jiān)管局、交通運(yùn)輸廳、省政府應(yīng)急辦負(fù)責(zé)同志立即趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，指導(dǎo)幫助廣元市委、市政府進(jìn)行應(yīng)急處置，積極協(xié)調(diào)省內(nèi)外救援力量參與搶險(xiǎn)救援。

6月4日晚，中國(guó)藍(lán)天救援隊(duì)、重慶中山救援搶險(xiǎn)隊(duì)、江油太自救援隊(duì)、南充騰達(dá)水下作業(yè)公司等專業(yè)救援隊(duì)伍90余人陸續(xù)抵達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，開展搜救工作。

6月5日至7日，交通運(yùn)輸部救助打撈局及煙臺(tái)打撈局、廣州打撈局相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及專業(yè)救援人員40余人陸續(xù)抵達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，開展搜救工作。

6月5日，救援隊(duì)采用強(qiáng)磁和水下圖傳系統(tǒng)，發(fā)現(xiàn)失事船體的欄桿、甲板和防撞輪胎，確定了沉船的位置。

6月6日，打撈遇難者1人，經(jīng)確認(rèn)為失蹤人員趙斌；水下救援機(jī)器人運(yùn)抵現(xiàn)場(chǎng)，開始下水搜救。

6月7日，打撈遇難者2人，經(jīng)確認(rèn)1為失蹤人員周密（女）、王型菊（女）。

6月8目，機(jī)器人探測(cè)發(fā)現(xiàn)沉船周邊有3具尸體。

6月9日，打撈遇難者6人，經(jīng)確認(rèn)1是失蹤人員魏佳佳（女）、趙其萱（女）、胡藝（女）、周林、余敏（女）、楊詩(shī)雨（女）。

6月10日，打撈遇難者3人。經(jīng)確認(rèn)為失蹤人員龐春毅（女）、秦詩(shī)涵（女）、陳玲（女）。

6月11日，打撈遇難者1人。經(jīng)確認(rèn)為失蹤人員胡大國(guó)。

6月12日，打撈遇難者1人。經(jīng)確認(rèn)為失蹤人員周丕強(qiáng)。至此，14名失蹤人員已全部找到，經(jīng)確認(rèn)，全部溺水死亡。

此次事故共造成3人受傷，15人死亡；船舶沉沒；直接經(jīng)濟(jì)損失1106萬元。

（四）事故善后處置情況事故發(fā)生后，廣元市及時(shí)組織呼吸、心血管、急診等醫(yī)療專家和護(hù)理骨干、心理醫(yī)生組成醫(yī)療隊(duì)伍，全力救治獲救人員；安排心理醫(yī)生對(duì)獲救人員進(jìn)行心理干預(yù)治療，開展心理撫慰；6月12日，3名獲救人員通過醫(yī)療專家組評(píng)估，全部出院。利州區(qū)妥善制定善后處置方案，開展家屬安撫及善后工作，為每個(gè)家庭派駐一個(gè)工作組，加強(qiáng)與家屬的溝通交流，搞好教育引導(dǎo)，疏解思想情緒，提供人文關(guān)懷。充分尊重家屬意愿、民俗民風(fēng)，殯儀館妥善保存、及時(shí)處理罹難人員遺體。15名罹難者遺體全部火化并已安葬。保險(xiǎn)公司已依法對(duì)傷亡人員進(jìn)行了賠付；利州區(qū)政府向遇難人員發(fā)放了撫皿金。

二、船舶翻沉原因和相關(guān)情況

調(diào)查組認(rèn)定：此次事故是一起由突發(fā)局地強(qiáng)對(duì)流天氣帶來的強(qiáng)風(fēng)驟雨并伴大浪導(dǎo)致的重大沉船事故。事故發(fā)生時(shí)，廣元地區(qū)受高空下滑冷槽和地面弱冷空氣的入侵，加之低空增溫增濕，生成了強(qiáng)對(duì)流風(fēng)暴，并逐漸發(fā)展為多單體風(fēng)暴群，導(dǎo)致白龍湖庫(kù)區(qū)附近出現(xiàn)了突發(fā)短時(shí)陣性大風(fēng)災(zāi)害性天氣。據(jù)廣元多普勒雷達(dá)0.5度仰角徑向速度圖表明：14時(shí)23分10秒距離湖面約700米高度事發(fā)地附近尚未探測(cè)到徑向風(fēng)速，14時(shí)33分44秒徑向風(fēng)速為4.8米/秒，14時(shí)38分47秒徑向風(fēng)速為7.3米/秒，14時(shí)44分04秒徑向風(fēng)速快速增大到26.8米/秒。金洞碼頭視頻監(jiān)控資料顯示：從14時(shí)36分柳枝開始擺動(dòng)到14時(shí)40分樹干急劇擺動(dòng)，時(shí)間僅為4分鐘左右。同時(shí)，事發(fā)地（白龍湖張家嘴水域）的特殊峽谷地形產(chǎn)生的狹管效應(yīng)及水陸摩擦系數(shù)的差異，使得該區(qū)域風(fēng)力持續(xù)增強(qiáng)，最大瞬時(shí)風(fēng)速達(dá)33.5米/秒（12級(jí)）。由此可見：事故發(fā)生時(shí)，事發(fā)水域，風(fēng)力增強(qiáng)速度極快?！按◤V元客1008”船從鹽井溪碼頭出發(fā)及從小三峽上峽口開始返航時(shí)，天氣晴朗。返航途中天色變暗，約14時(shí)30分，航行至張家嘴水域時(shí)，開始起風(fēng)并伴有小雨。14時(shí)38分左右，風(fēng)力開始加大時(shí)，“川廣元客1008”船已經(jīng)航行至張家嘴水域薛家梁航段，受南西南風(fēng)（吹開風(fēng)）的影響，無法在右舷一側(cè)尋找靠泊點(diǎn)，船舶沿原航路繼續(xù)航行，并于14時(shí)40分左右（14時(shí)38分至44分間風(fēng)力陡增過程中）行駛到受極端降勝大風(fēng)影響的事發(fā)水域。

調(diào)查組還查明：“川廣元客1008”船抗風(fēng)壓傾覆能力不足以抵抗所遭遇的極端惡劣天氣。調(diào)查組依據(jù)《內(nèi)河船舶法定檢驗(yàn)技術(shù)規(guī)則》（2011）的要求，使用《船舶安全性計(jì)算分析系統(tǒng)》，對(duì)事故船舶可承受的最大正橫風(fēng)風(fēng)力大小進(jìn)行了核算。

船舶在不考慮波浪影響無橫搖的情況下，受正橫風(fēng)風(fēng)速為22.15米/秒時(shí)（對(duì)應(yīng)風(fēng)力9級(jí)），風(fēng)壓傾側(cè)力矩將大于該船舶的復(fù)原力矩，該船舶即會(huì)發(fā)生傾覆。如果受波浪、操舵轉(zhuǎn)向等因素共同影響，船舶橫搖達(dá)到橫搖角（約14.3度），正橫風(fēng)風(fēng)速為9.6米/秒時(shí)（對(duì)應(yīng)風(fēng)力為5級(jí)），風(fēng)壓傾側(cè)力矩將大于該船舶的復(fù)原力矩，該船舶即會(huì)發(fā)生傾覆。事發(fā)水域當(dāng)日的最大瞬時(shí)風(fēng)速為33.5米/秒，遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于該船舶能夠抵御的受正橫風(fēng)（風(fēng)速為22.15米/秒）時(shí)的理論傾覆值，而且事發(fā)時(shí)，該水域還出現(xiàn)了目測(cè)波高約1米的大浪，船舶的抗風(fēng)能力無法克服從右舷吹來的強(qiáng)風(fēng)和大浪的共同作用力，船舶向左傾斜，并迅速翻沉。

三、調(diào)查發(fā)現(xiàn)的日常管理問題

調(diào)查組在延伸調(diào)查中，還檢查出船主（船員）、相關(guān)企業(yè)、地方政府及相關(guān)部門在日常管理和監(jiān)督檢查中存在以下問題：

（一）“川廣元客1008”船船主（船員）周丕強(qiáng)未按照規(guī)定嚴(yán)格要求乘客穿戴好救生衣，將無關(guān)人員（兒子周林）帶上船舶。

（二）簽單發(fā)航等有關(guān)管理制度執(zhí)行不嚴(yán)。廣元市白龍湖風(fēng)景名勝區(qū)管理局未按規(guī)定對(duì)白龍湖鹽井溪碼頭簽單人員進(jìn)行培訓(xùn)、考核；未指導(dǎo)、組織白龍湖游船經(jīng)營(yíng)者進(jìn)行自然災(zāi)害、安全事故應(yīng)急訓(xùn)練。白龍湖風(fēng)景名勝區(qū)管理局鹽井溪碼頭工作人員未按照規(guī)定到船艙清點(diǎn)核實(shí)人數(shù)，未及時(shí)糾正游客沒有穿戴救生衣的行為。

（三）氣象預(yù)警信息傳遞機(jī)制不健全。對(duì)接收到的氣象預(yù)警信息，廣元市、利州區(qū)相關(guān)部門未建立健全氣象預(yù)警信息傳遞機(jī)制。

（四）預(yù)警設(shè)施管理不到位。白龍湖海事所對(duì)白龍湖上船舶的船載視頻監(jiān)控和風(fēng)力測(cè)報(bào)系統(tǒng)管理不到位。

（五）違規(guī)簽訂船舶掛靠協(xié)議。四川省廣元市輪船股份合作總公司違規(guī)與“川廣元客1008”船船主周丕強(qiáng)簽訂船舶掛靠協(xié)議，收取船舶管理費(fèi)用。

對(duì)有關(guān)人員及單位的處理建議（略）。

四、防范和整改措施建議

為深刻總結(jié)吸取事故教訓(xùn)，牢固樹立安全紅線意識(shí)和底線思維，進(jìn)一步明確安全職責(zé)，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)管控，提升安全管理水平，加強(qiáng)水上交通安全生產(chǎn)工作，提出以下建議：

（一）進(jìn)一步明晰相關(guān)涉水部門職責(zé)。貫徹落實(shí)《中華人民共和國(guó)內(nèi)河交通安全管理?xiàng)l例》，健全水上交通安全管理責(zé)任體系，進(jìn)一步厘清各級(jí)政府及交通運(yùn)輸、海事、水利、農(nóng)業(yè)、住建、旅游、體育、公安、安全監(jiān)管等各涉水部門水上交通安全職責(zé)，進(jìn)一步明確通航水域和非通航水域安全監(jiān)管主體，劃清職責(zé)邊界，推動(dòng)縣、鄉(xiāng)政府和相關(guān)涉水部門安全監(jiān)管責(zé)任切實(shí)落實(shí)到位。

（二）進(jìn)一步加強(qiáng)水上安全風(fēng)險(xiǎn)管控。結(jié)合水上交通安全風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域性特點(diǎn)和“三重一關(guān)鍵”（即重點(diǎn)監(jiān)管對(duì)象、重點(diǎn)時(shí)段、重點(diǎn)區(qū)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)），進(jìn)一步排查通航水域主要風(fēng)險(xiǎn)源，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)源種類、風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)、可能產(chǎn)生的后果等進(jìn)行分析評(píng)估，建立區(qū)域主要風(fēng)險(xiǎn)源排查數(shù)據(jù)庫(kù)，加強(qiáng)數(shù)據(jù)庫(kù)的錄入、跟蹤及更新工作，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)源動(dòng)態(tài)管理。按照“人、船、環(huán)境、管理”等水上交通安全管理因素，制定針對(duì)性強(qiáng)的管控措施。針對(duì)天氣異常多變、水位突變頻繁等特殊航道區(qū)域，科學(xué)論證、合理規(guī)劃，調(diào)整船舶發(fā)航、?？看a頭（點(diǎn)）及航行線路，確保船舶航行安全。

（三）進(jìn)一步加強(qiáng)惡劣天氣監(jiān)測(cè)預(yù)警及信息傳遞。針對(duì)中小尺度強(qiáng)對(duì)流天氣強(qiáng)度大、突發(fā)性強(qiáng)、致災(zāi)重等特點(diǎn)，進(jìn)一步加強(qiáng)監(jiān)測(cè)站網(wǎng)建設(shè)，強(qiáng)化科技支撐能力，不斷提高惡劣天氣監(jiān)測(cè)預(yù)警水平。建立健全大風(fēng)、大霧、暴雨等惡劣天氣和雨情、水情等信息共享及預(yù)報(bào)預(yù)警、信息傳遞機(jī)制，強(qiáng)化短時(shí)臨近預(yù)警信息的快速發(fā)布，通過廣播電臺(tái)、手機(jī)短信等各種手段和各相關(guān)部門、社會(huì)的信息傳播資源及時(shí)傳遞各類監(jiān)測(cè)預(yù)警信息，著力解決預(yù)警信息傳遞“最后一公里”問題，確保航行船舶、船員及時(shí)獲取監(jiān)測(cè)預(yù)警信息。

（四）進(jìn)一步加強(qiáng)船舶動(dòng)態(tài)監(jiān)管和應(yīng)急救援能力建設(shè)。大力推進(jìn)水上交通管理動(dòng)態(tài)監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)，強(qiáng)化北斗衛(wèi)星定位系統(tǒng)在水上交通安全監(jiān)管工作中的應(yīng)用，特別是在偏遠(yuǎn)山區(qū)河流、湖泊的推廣應(yīng)用，及時(shí)有效地指揮船舶航行、作業(yè)和避險(xiǎn)，提升船舶遇險(xiǎn)時(shí)的搜索營(yíng)救時(shí)效。增加設(shè)置應(yīng)急搜救站點(diǎn)，配備結(jié)構(gòu)合理、性能高效的救援裝備，強(qiáng)化救援隊(duì)伍建設(shè)，提高應(yīng)急反應(yīng)能力。建立完善應(yīng)急救援協(xié)調(diào)聯(lián)系機(jī)制，開展多層次、多類別應(yīng)急演練。加強(qiáng)重點(diǎn)船舶、重點(diǎn)水域、重點(diǎn)時(shí)段的值班值守。

（五）進(jìn)一步加大安全宣傳教育力度。

大力加強(qiáng)水上交通安全宣傳工作，通過網(wǎng)絡(luò)，微信、微博等新媒體以及宣傳單、標(biāo)語、標(biāo)牌等方式，廣泛宣傳水上交通安全知識(shí)和應(yīng)急常識(shí)，有效提升人民群眾水上交通出行的安全風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和避險(xiǎn)自救能力。加快船員培訓(xùn)和船員考試基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，加強(qiáng)水上交通從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)和應(yīng)急處置技能培訓(xùn)，推動(dòng)宣教活動(dòng)常態(tài)化，進(jìn)一步強(qiáng)化從業(yè)人員安全意識(shí)和安全技能。