1992年11月24日，中國南方航空公司波音737—300型252號飛機執(zhí)行廣州——桂林航班任務，7時52分左右，在桂林地區(qū)陽朔縣土嶺鎮(zhèn)白屯橋村撞山失事，機上141人全部遇難，飛機粉碎性裂解，受國務院委托，由民航總局牽頭，與全國安全生產委員會、全國總工會、廣西壯族自治區(qū)和桂林市人民政府組成聯(lián)合調查組進行調查。根據國際民航公約附件十三的規(guī)定，還邀請了美國交通運輸安全委員會、美國聯(lián)邦航空局、波音公司、CFMI發(fā)動機制造廠的專家作為觀察員。

252號飛機07時17分從廣州起飛，航線飛行高度7000米。07時41分進入桂林指揮區(qū)。07時42分，飛機報告預達桂林時間07時55分。07時46分，飛機報告高度4500米，距桂林機場25海里。07時50分45秒，飛機請求高度2100米通場加入三邊，塔臺回答“可以”。07時50分49秒，飛機回答明白，此后便失去聯(lián)系。根據飛機記錄器判斷，失事時間大約在07時52分04秒。

根據調查情況，機組的技術狀況是勝任該次飛行任務的，身體也處于良好狀態(tài)。72小時之內沒有生病、服藥、飲酒，也沒有其他問題。

查閱有關技術資料，從11月20日起，該機右發(fā)自動油門反應遲緩，雖經檢修，但未能徹底排除。

撞擊點海拔520米。從撞擊痕跡判斷，飛機是呈接近90°的右坡度側著撞山的，機頭朝向230°~250°，飛機粉碎，散落物在撞擊方向的前面和右側。當時現場失火，地面雜草被燒，但一些樹木燒得不嚴重。

殘骸搜集工作比較困難。由于是撞擊后粉碎性裂解，大部分殘骸已找不到或流失，只找回一小部分，其中有駕駛艙擋風玻璃和機身結構小碎片，以及一些發(fā)動機零件。

數據記錄器找到，但保護殼體被撞裂，記錄磁帶斷開，斷口處有被燒焦痕跡；話音記錄器沒有找到。

調查組沿飛機失事前的航跡，走訪了11個點的近40名目擊者，他們對飛機失事前的狀況的描述各有所異，不便引以為證。

當天廣州至桂林航路為層積云和高積云，云底高1500米，沒有危險天氣現象；桂林機場8點鐘天氣實況為：8／8層積云，云底高1900米，能見度大于10公里，無降雨和其他天氣現象。

經調查，失事前飛行指揮相通訊導航設備運轉正常。

經公安部門調查，排除暴力劫持、人為破壞及外來物干擾等因素。

從飛行數據記錄器解析情況看右發(fā)自動油門隨動性不好。不能隨飛機姿態(tài)的改變而自動調節(jié)，其中有兩次比較明顯；第一次是飛機從廣州起飛后爬升到預定高度7000米改為平飛后，右發(fā)油門仍停留在爬升推力狀態(tài)的41°，右發(fā)Nl(低壓氣機轉速)保持92％不變。為保持平飛，左發(fā)油門自動調到慢車位，左發(fā)N1也跟著下降到40％；第二次是當飛機已臨近桂林機場，下降高度到2200米改為平飛后，這時發(fā)動機推力應從慢車狀態(tài)加上去，但右發(fā)油門沒有動，仍在慢車8°位，N1為35％，為保持平飛，左發(fā)油門自動增大，由8°增加到41°，N1為88％。

以上兩次自動油門故障過程中，發(fā)動機燃油流量、排氣溫度、振動值以及N1、N2轉速變化都是正常的。因此可以排除動機本體機械故障。

初始進行直到失事階段的操縱方式及參數變化情況，作出原因分析。

自動油門故障 機組措施不當

1．飛機從下降改為平飛之后，由于右發(fā)自動油門故障，不能隨動，仍保持在下降時的8°慢車位。為獲得平飛推力，左發(fā)自動油門由8°增加到41°由于左、右發(fā)油門不一致，推力相差很大，，因此，飛機隨之向右偏轉。

2．在此情況下，自動駕駛儀控制副翼進行修正。左副翼逐漸上偏5°右副翼逐漸下偏至3．5°。按照該機型設計特點，副翼角度只能調到這個位置。但是，這不足以克服由于兩臺發(fā)動機不平衡所造成的向右偏轉力距，因此，飛機繼續(xù)以1°~2°／的滾轉率向右增大坡度，并向右偏轉。

3．當飛機繼續(xù)向有滾轉，坡度達到46°時，機組突然錯誤地向右壓坡度。左副翼由上偏5°突然變?yōu)橄蛳缕?1°。右副冀由下偏3~5°突然變?yōu)橄蛏掀?3°。從而加速了飛機向右滾轉。滾轉率由1°~2°／秒變?yōu)?2°／秒。到撞山前3秒鐘時，飛機向右滾轉到168°；在滾轉的同時，有一猛烈拉桿動作，加速了飛機俯沖。

造成事故的原因，是飛機在下降過程中，出現右發(fā)油門不能隨動，導致左、右發(fā)動機推力不平衡，飛機向右滾轉時，機組沒有及時發(fā)現和采取措施，后又處置錯誤，以致撞山失事。

用鮮血換來的

對這次事故調查組總結了教訓：

1．從11月20日起，該機右發(fā)自動油門反應遲緩，雖經檢修，但未能徹底排除，飛行中又重復出現。為認真接受教訓，防止同類事故再次發(fā)生，除加強飛機檢修，徹底排故外，一旦遇到這種故障，機務人員應通知機組不要使用自動油門；飛行中一旦遇到自動油門故障時，駕駛員應關閉自動油門，而改用人工操縱。

2．在右發(fā)自動油門故障后的一分多鐘，發(fā)動機推力、飛機姿態(tài)變化都比較多，而機組沒有及時采取措施，貽誤了時機。廣大飛行人員應牢記這次血的教訓，自覺養(yǎng)成嚴格的飛行作風。每次飛行，精力要十分集中，不能做與飛行無關的事情，要隨時注意儀表和飛機姿態(tài)的變化，不可過分依賴自動駕駛。一旦發(fā)生特殊情況，要沉著、冷靜、準確地進行處理。搞好機組內部的合理分工，加強協(xié)作配合，防止顧此失彼，精力分散。

3．在飛機右坡度已經46°時，本應向左修正，而機組卻突然向右操縱駕駛盤。因此，加速了飛機向右滾轉。在飛機已呈倒飛狀態(tài)時，又拉升降舵，致使飛機加速下沖，每個飛行人員，對現代化的新機型、現代化的電子設備，不僅要做到會操縱、會使用，還要弄懂弄通其工作原理及特征性能，技術上做到精益求精，不斷提高特殊情況處置能力。