被檢查單位（全稱）： 檢查部位： 編號：
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序號
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檢查項目
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檢查標準
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檢查情況
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整改結果
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變壓器是否符合以下要求：
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1
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變壓器周圍道路暢通，無積水
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2
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變壓器四周不得有易燃物
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3
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四周裝設有高度小于 1.7m 的圍欄
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圍欄與變壓器外殼的距離大于1m
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4
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必須在明顯部位懸掛警告牌
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5
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欄門應有鎖
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6
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欄內(nèi)應清潔無雜物
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檢查人員（簽名）：
年 月 日
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核查意見：
安全負責人（簽名）： 年 月 日
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核查結論：
工程師（簽名）： 年 月 日
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此表一式二份，工程結束后一份交業(yè)主，一份施工單位存檔。
安全生產(chǎn)檢查記錄表
