醫(yī)療安全的核心和目的首先是患者安全[1]，目前，全球每年有數(shù)千萬人因各種原因接受手術治療，而其中每10人中就有1人遭遇過醫(yī)療差錯[2]。美國醫(yī)療機構聯(lián)合委員會1995年至2008年回顧的5 632件危險事件中，“手術部位錯誤”占13．2％，高居榜首[3]。因此，有效開展手術安全核查，杜絕錯誤手術的發(fā)生，是全球需共同探討的問題。為此，中國醫(yī)院協(xié)會（CAN）修訂與完善形成了《2009年患者安全目標》，國家衛(wèi)生部中心質量委員會也頒布了《手術安全核查制度》實施細則，意在保障手術安全，我院自2010年01月起，在學習上述目標和制度的基礎上，進一步細化實施安全核查流程及內(nèi)容，并分析具體實施效果，現(xiàn)報告如下。
??????? 一．手術安全核查制度的實施
??????? 1建立手術安全核查制度
??????? 1．1???? 宣傳與培訓? 組織手術相關人員認真學習《2009患者安全目標》，領會其重要性，講解手術核查表的使用方法，手術室積極配合，麻醉醫(yī)生、手術醫(yī)生、手術室護士積極參與，人員多，必須相互協(xié)調(diào)，相互配合，才能順利完成此項工作。
??????? 1．2???? 核查責任人及職責? 手術患者的安全核對是一項多部門、多人員、多環(huán)節(jié)的復雜過程，涉及到手術患者、病房護士、手術室護士、麻醉醫(yī)生、手術醫(yī)生，每一個部門相互協(xié)調(diào)、相互配合，才能完成不同時期的核對[4]。從患者進入手術室后在對其進行的任何醫(yī)療操作前，都必須進行核對[5]。
??????? 1．3 手術安全核查內(nèi)容
??????? 1．3．1?? 患者核查? 核查患者的姓名、性別、科室、住院號、床號、年齡、手術名稱、手術方式、手術部位、手術部位標記、藥物過敏史、皮膚情況，檢查報告、知情同意書、手腕或腳腕佩戴標識帶。
??????? 1．3．2?? 手術中核查? 由手術醫(yī)生、巡回護士、洗手護士共同完成：(1)手術開始前共同清點所有物品、關閉體腔前第二次清點、關閉體腔后第三次清點，手術結束皮膚縫 合后再次清點；(2)手術標本的核對，準確無誤地填寫標簽，并核對病理送檢申請單，洗手護士做好標本固定及登記本的填寫和簽名，巡回護士再次確認并簽名；(3)術中核對植入物合格證、條形碼。
??????? 1．3．3??? 儀器設備核查? 手術所需各種儀器設備建立使用登記本，巡回護士使用后及時填寫運行狀況，除能正常操作外還應有預見性地提出該設備是否需要檢修和維護。
??????? 2.手術安全核查流程
??????? 2．1???? 護士自行核查流程和內(nèi)容
??????? 國外資料顯示護士開始通過手持PC/scanner…Specifically代碼掃描、視覺確認執(zhí)行雙重檢查[6]。
??????? 2．1．1?? 術前訪視第一次核查? 術前1日下午巡回護士訪視，了解患者身份（科別、床號，病案號，姓名，年齡、性別），術前診斷、手術名稱，手術部位與標識，必要檢查結果，交叉配血情況，有無特殊感染，過敏史及手術史等。
??????? 2．1．2? 病房與手術室交接時第二次核查，術日晨按照手術通知單、手術患者交接記錄單與病房護士交接核對，患者意識清醒、有回答能力者由患者自己說明身份，意思不清、無回答能力者和嬰幼兒通過腕帶識別，并由其合法親屬確認。無誤后手術室護士、病房護士在交接記錄單上簽字。
??????? 2．1．3?? 手術間的第3次核查，手術室門口醒目處懸掛擇期手術提示板[7]，寫明當天每例手術的手術間、姓名、診斷、手術名稱、器械、巡回護士；手術間醒目處同樣放置手術提示板，接患者的護士與巡回護士共同核查相應內(nèi)容，意思不清者或嬰幼兒身份以腕帶識別。
??????? 2．2???? 手術團隊的“三方五次”核查流程和內(nèi)容
??????? 2．2．1?? 麻醉實施前?? 麻醉醫(yī)師主持并負責按手術安全核查表內(nèi)容核查患者身份（同術前護士訪視核查內(nèi)容）、手術名稱、知情同意情況、手術部位與標識，麻醉安全檢查、皮膚、靜脈通道、術前備血情況，患者過敏史、抗菌藥物皮試結果，感染性疾病篩查結果、體內(nèi)值入物，影像學資料等。由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術室護士三方共同核查并簽字。
??????? 2．2．2??? 擺放體位前? 巡回護士主持，三方共同核查手術部位標識，尤其雙側器官有左右之分的單側手術、兩個以上部位的手術。巡回護士和器械護士共同負責術中所用器械、敷料等情況核查，并及時完成清點記錄，記錄內(nèi)容包括患者住院號、科別、床號、姓名、手術日期、手術名稱、術中所用器械和敷料數(shù)目的清點核對、核查者簽名等。
??????? 2．2．3?? 手術開始前?? 切皮前暫停片刻（Time Out），手術醫(yī)師主持并負責核查患者身份、手術名稱、手術部位、手術標識，確認風險預警等，確?；颊?、手術部位、手術名稱等正確；手術室護士核查手術物品準備情況并報告手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師。核查結果由三方共同確認簽字。鼓勵患者參與醫(yī)療安全。
??????? 2．2．4??? 手術結束關閉體腔前?? 手術醫(yī)師宣布實施手術的名稱，放置引流情況；巡回和器械護士在關閉體腔前后共同清查核查術中所用器械、敷料等，將結果報告手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師，及時完成清點記錄。手術清點記錄一式兩份，一份手術室存檔，一份入病歷。若有疑義即請放射科攝X線片協(xié)助核查。
??????? 2．2．5??? 患者離開手術室前?? 手術室護士主持并負責核查患者身份、實際手術名稱，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚、動靜脈通路、引流管、監(jiān)測儀器線路，確認患者去向等。結果由三方共同確認。
??????? 2．3???? 手術安全核查的細節(jié)管理
??????? 2．3．1?? 用藥和輸血安全?? 肝素、胰島素、化療藥、需做皮試的藥物、麻醉用藥、生壓藥、10%氯化鉀、高滲電解質溶液等分類存放，并在放置部位有明顯標識，給藥時嚴格兩人查對；手術臺上用藥時，巡回護士和器械護士共同查對，查對時必須讀出藥物名稱、劑量、有效期、皮試結果及使用劑量，無誤后用無菌注射器抽畢放置在臺上，并做好標識備用，巡回護士準確記錄藥物名稱、劑量、給藥途徑及時間。術中患者因病情需要須輸血時，首先要檢查血型檢驗報告單上的床號、姓名、住院號、血型等信息是否準確，與病歷上的信息是否吻合，然后看交叉配血試驗結果，血袋有無裂痕，保證血液在有效期之內(nèi)，在輸血前，需兩人再次核對信息無誤后方可輸注，血輸注完畢后，血袋要保留24小時，以備做必要檢驗時用。并在輸血申請單相應位置簽字。
??????? 2．3．2??? 標本保管和送檢
??????? 手術標本是無可替代性的，活體組織病理診斷是外科的第一診斷，是金指標[8]。隨著醫(yī)院手術量的日益增加，一般一個手術間要安排多臺手術，如不加強核查，標本管理不當會給臨床診斷帶來極大困難，給患者帶來嚴重損失。嚴格執(zhí)行標本保管送檢制度，落實“一對一，雙簽字、三完整”措施，即：術后巡回護士將標本交給主管醫(yī)師，送標本和接標本人員雙方簽字，病理檢查申請單、病理標本登記本和病理標本標簽三單內(nèi)容填寫完整無誤。
??????? 2．3．3??? 手術用物清點?? 落實手術用物“四清點三清楚”制度，即“術前、關閉體腔前、關閉體腔后、術畢”四次清點手術器械、敷料等，并當面點清、當場記錄、復述核對記錄數(shù)目，做到“器械護士、巡回護士、第二助手”三方清楚無誤，杜絕物品遺留在體腔內(nèi)；并加強內(nèi)鏡器械附件、體腔手術使用的帶紗布的風險防范。
??????? 2．3．4??? 防范患者跌倒、墜床、脫管、壓瘡?? 手術室定人定期檢修接送患者的平車、手術床、熟識協(xié)助患者上床，床旁守護，轉運患者途中加床檔。術前患者上廁所時護送患者并要求穿防滑鞋。移動患者前專人查看、整理各管路，移動患者時全員協(xié)調(diào)一致，移動患者后三方共同核查各管路是否安全、通暢、固定牢固等。術前評估患者皮膚、術中合理固定患者體位，注意觀察和護理受壓皮膚，搬動患者時動作輕、準、穩(wěn)。術中正確使用和管理電刀，避免電刀燙傷事件。
??????? 2．3．5?? 特殊情況下的有效溝通核查?? 急救時的口頭醫(yī)囑、重要檢驗報告必須復讀。信息的發(fā)出方清晰發(fā)出信息，禁用縮寫，統(tǒng)一藥物劑量單位，要求接受信息方確認并復述內(nèi)容，將接到的電話或口頭信息即刻記錄在紙上，然后復讀記錄內(nèi)容由信息發(fā)出方確認，無誤后方可執(zhí)行、正式記錄。
??????? 3．效果評價
??????? 為了評價患者安全目標落實情況，我們從以下幾個方面評估了實施效果。
??????? A、杜絕患者身份識別錯誤；
??????? B、用藥和輸血安全無誤；
??????? C、有效溝通、正確執(zhí)行醫(yī)囑；
??????? D、手術患者、手術部位、術式正確；
??????? E、物品清點準確無誤；
??????? F、手術標本保管和送檢安全；
??????? G、手術清點記錄及時無誤；
??????? H、減少患者跌倒和墜床危險；
??????? I、?避免壓管、脫管、折管危險；
??????? J、?杜絕患者壓瘡和燙傷事件。
??????? 其中A~E項目標落實率為100%，其它項目尚有不盡如人意之處，目標落實率為97~99.5%。
??????? 3．1???? 健全完善切實可行的核對制度，任何環(huán)節(jié)的問題都可導致嚴重的醫(yī)療護理缺陷。從環(huán)節(jié)上控制或消滅不安全因素，保證病人安全。大量研究顯示，手術團隊之間缺乏信息交流或溝通不足是導致錯誤手術的危險因素之一[9]。2001年，美國Meir醫(yī)療電心進行了一項與圍手術期病人安全相關的多因素、跨部門的干預性研究。此研究發(fā)現(xiàn)的重大差錯內(nèi)容包括：病人錯誤、病人病歷夾或病歷夾中的病歷錯誤、無知情同意書或知情同意書錯誤，無識別腕帶或錯誤的識別腕、無識別標簽或錯誤的識別標簽、未標記手術部位或手術部位標記錯誤等[10]。為此，我院“手術安全核對表”的實施，彌補了系統(tǒng)缺陷，明確了麻醉醫(yī)生、手術醫(yī)生，巡回護士共同核對的職責，使手術團隊的信息交流或溝通得到有利保障。在以往的工作模式中，手術醫(yī)生在病房核對病人，麻醉醫(yī)生在術前探視時核對病人，巡回護士在接病人時再次核對，程序繁瑣，病人容易產(chǎn)生厭煩、懷疑的態(tài)度，不愿與護士交流，有失核對的真實性。手術安全核對表的實施，減少了核對次數(shù)，卻大大提高了工作效率，使核對更加有效和準確。
??????? 3．2? 患者手術安全得到保障
??????? 倡導手術安全核查，落實患者安全目標，旨在通過團隊或者成員間的協(xié)作和鼓勵將集體的力量和智慧發(fā)揮到極致，突顯手術室護理安全、質量、關愛主題，保障手術安全。通過實施護士自行核查和手術團隊的“三方五次”核查流程，患者手術安全得到了保障。例如：5手術室護士術前訪視核查時曾發(fā)現(xiàn)一例患者情況與手術通知單不符，找主管醫(yī)師詢問，證實為術前臨時調(diào)床但未改寫手術通知單，醫(yī)生更正手術通知單并通知麻醉醫(yī)師，避免了一起差錯；另外一例為護士術日晨與病房進行手術交接核查時發(fā)現(xiàn)有誤，發(fā)現(xiàn)是自行從靠門的床位換到了靠窗的床位，經(jīng)手術室護士、病房護士、主管醫(yī)師三方核查無誤后接患者入手術室。正是由于嚴格落實各環(huán)節(jié)核查流程和內(nèi)容，及時發(fā)現(xiàn)并避免了錯誤發(fā)生，才保證了患者的安全。為了從根源上杜絕此類隱患，醫(yī)務處規(guī)定手術通知單送交手術室后不得隨意調(diào)床，必須調(diào)換時需經(jīng)外科主任和麻醉科主任、手術室護士長協(xié)商，同意后由外科主任用紅筆改寫手術通知單并簽字。病房加強管理，向患者解釋隨意換床的風險，使患者自覺遵守病房管理制度，主動參與手術安全核查。以后再未發(fā)生類似隱患。通過落實手術安全核查制度，手術團隊逐漸認識到保障患者安全需要每個人的充分重視、不折不扣的按照流程實施核查措施。
??????? 3．3?? 相關科室人員對手術安全核查表的認知程度
??????? 手術室護理人員對手術安全核查表認知度較高[11]。一些醫(yī)院相繼推行WH O規(guī)范的手術安全核查表。在推行的同時更多的工作由手術室護理人員來引導，組織、實施，這樣就存在著手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師對此項工作認知度低，而誤認為這是手術室護理工作內(nèi)容。在實施過程中不改變以往工作習慣只是復制文件造成實施效果不佳，從而不能達到效果。
??????? 3．4? 實施中存在的問題及整改措施
??????? 3．4．1? 手術醫(yī)師不能及時參與麻醉前核對：以前我院手術醫(yī)師往往在麻醉接近完成時才進入手術室，不能及時參與麻醉前核對。為督促手術醫(yī)師準時到達手術室參與麻醉前核對，我院規(guī)定由手術室記錄手術醫(yī)師進入手術室時間，醫(yī)務處定期到手術室督查，遲到者給予相應處罰。
??????? 3．4．2?? 未嚴格按流程執(zhí)行《手術安全核查表》制度：《手術安全核查表》制度試行之初，相關手術人員未充分認識手術安全核查表的重要性，不按流程口頭核對，由麻醉醫(yī)師自行填寫表格，使此項工作流于形式。對此我院采取如下措施：
??????? ①業(yè)務副院長不定期親自到手術室指導手術安全核查工作，監(jiān)督其按流程嚴格進行，使此項工作得以順利推行。
??????? ②醫(yī)務處定期到手術室督查此項工作的落實，對認真執(zhí)行的科室及個人在全院提出表揚，對未認真執(zhí)行者給予相應的處罰，使手術相關人員逐漸養(yǎng)成習慣，認真執(zhí)行核對。
??????? ③以國內(nèi)連續(xù)發(fā)生兩起手術左右不分的醫(yī)療事故為例，在全院外科系統(tǒng)展開討論，醫(yī)務處參加各個科室的討論，引導科室重視手術安全核查制度，促進制度的有效落實。
??????? 3．5?? 手術安全核查的細節(jié)管理尚需加強
??????????????? 在落實手術安全核查制度的過程中，我們發(fā)現(xiàn)在手術標本管理、清點記錄、避免壓管、折管和脫管危險等方面尚需加強細節(jié)管理。工作中的任何一個事故的發(fā)生，都是因為在很多細節(jié)上的失控和忽視造成的[12]。例如，我們曾發(fā)現(xiàn)因實習生代為填寫手術標本標簽發(fā)生錯誤，病理科及時發(fā)現(xiàn)并由手術人員核對后及時糾正。標本送檢“雙簽字、三完整”措施的落實可以避免此類情況發(fā)生，也提醒手術室護理人員，在臨床帶教過程中也要嚴格執(zhí)行手術安全核查制度。二例膿胸患者術前帶引流管，搬動患者上手術床時發(fā)現(xiàn)引流管受壓，一例，全麻醉蘇醒期躁動致使轉運途中拔除引流管。另外我們還發(fā)現(xiàn)一例手術清點記錄的出室時間與手術醫(yī)師的手術小結記錄不符，原因是準備出手術室患者情況有變，又觀察了30分鐘，而手術小結記錄的是準備出室的時間。這提醒我們必須注意按照實際時間填寫并核對記錄，強調(diào)多處記錄統(tǒng)一和遵循事后記錄原則。
???????????????? 綜上所述，手術團隊在學習上述目標和制度的基礎上，細化并合作落實手術安全核查流程和內(nèi)容，可有效保障手術安全，降低手術風險，提高醫(yī)護服務質量。但是安全核查需要落實到細節(jié)，并需要在工作中不斷累積，這也是最直接、最有效的方法 [13] 。手術患者安全核查工作的重點在于核查人應加強責任心，增強核查意識，明確保障手術患者安全須全過程防范。全員參與，三方都應積極主動，形成一種“以病人為中心，保障患者安全”的服務理念。
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