2019年1月9日上午12時08分左右，位于218國道692公里處的巴州僑聯(lián)能源有限公司庫爾勒七十八號小區(qū)加氣站發(fā)生一起物體打擊事故，造成一人死亡。

接到報告后，庫爾勒市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局立即安排執(zhí)法人員趕到事故現(xiàn)場進(jìn)行初步勘驗，并按照國務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第十條第一款第三項、第二款之規(guī)定，及時向巴州質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局和庫爾勒市黨委、人民政府進(jìn)行報告。2019年1月14日，庫爾勒市人民政府依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第十九條第二款、第二十二條第二款規(guī)定，委托市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局對該起事故進(jìn)行全面調(diào)查，并成立以市黨委常委、常務(wù)副市長黃新平為組長，市黨委常委、副市長周廣新為副組長的“1?09”巴州僑聯(lián)能源有限公司庫爾勒七十八號小區(qū)加氣站物體打擊事故調(diào)查組，調(diào)查組由市質(zhì)監(jiān)局牽頭，巴州住建局、巴州質(zhì)監(jiān)局、巴州特檢所、市住建局、市安監(jiān)局、市公安局、市商經(jīng)委、市人社局、市總工會、市梨香街道等部門組成，市紀(jì)委監(jiān)委應(yīng)邀參加調(diào)查。調(diào)查組依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第八十三條、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第二十五條之規(guī)定，堅持客觀公正、實事求是的原則，對該起事故展開全面認(rèn)真的調(diào)查，現(xiàn)將調(diào)查情況報告如下：

一、事故發(fā)生單位及受害人概況

（一）單位概況

1、巴州僑聯(lián)能源有限公司庫爾勒七十八號小區(qū)加氣站，成立于2014年9月30日，位于庫爾勒市78號小區(qū)，218國道692公里處；負(fù)責(zé)人：何文興；企業(yè)類型：有限責(zé)任公司分公司（自然人投資或控股）；統(tǒng)一社會信用代碼：9165280131331238XQ；營業(yè)期限：2014年9月30日至長期；經(jīng)營范圍：零售天然氣、其他化工產(chǎn)品、潤滑油、其他機(jī)械設(shè)備及電子產(chǎn)品、五金交電（磨砂機(jī)、切割機(jī)、電焊機(jī)、電鉆機(jī)、發(fā)電機(jī)、粉碎機(jī)、機(jī)床除外）。

2、巴州僑聯(lián)能源有限公司，成立于2011年3月15日，位于庫爾勒市交通東路孔雀河壹號小區(qū)門面房；法定代表人：何文興；注冊資本：貳仟萬元整；企業(yè)類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股）；統(tǒng)一社會信用代碼：91652801568881867T；營業(yè)期限：2011年3月16日至2031年3月15日；經(jīng)營范圍：批發(fā)壓縮氣體及液化氣體類第1項；易燃液體類第2項（成品油除外）；有毒品類第1項（劇毒化學(xué)品除外）；腐蝕品類第1、2項；瀝青；汽車配件、其他化工產(chǎn)品、潤滑油、石油鉆采專用設(shè)備及配件、其他機(jī)械設(shè)備的配件、其他機(jī)械設(shè)備及電子產(chǎn)品、五金交電、建材、文具用品、服裝鞋帽，零售汽油、柴油天然氣（僅限分公司經(jīng)營），高速公路停車休息服務(wù)；住宿服務(wù)，餐飲服務(wù)，日用品超市零售。

（二）事故單位相關(guān)人員情況

1、何文興，巴州僑聯(lián)能源有限公司法定代表人、巴州僑聯(lián)能源有限公司庫爾勒七十八號小區(qū)加氣站負(fù)責(zé)人。

2、黃先奎，巴州僑聯(lián)能源有限公司庫爾勒七十八號小區(qū)加氣站站長。

（三）死者基本情況

姓名：肖登，性別:男；民族：漢族；生前系巴州僑聯(lián)能源有限公司庫爾勒七十八號小區(qū)加氣站安全員。

（四）事故發(fā)生地點(diǎn)基本情況

事故發(fā)生地位于218國道692公里處的巴州僑聯(lián)能源有限公司庫爾勒七十八號小區(qū)加氣站，該站點(diǎn)建于2014年，2015年開始營業(yè)，占地約16畝。事故發(fā)生具體地點(diǎn)為該加氣站庫區(qū)的低溫液體貯罐與加氣站房之間的卸液區(qū)。

（五）工藝設(shè)計單位及采用的卸液工藝情況

巴州僑聯(lián)能源有限公司庫爾勒七十八號小區(qū)加氣站設(shè)計單位為山東潤昌工程設(shè)計有限公司，證書編號A137010053,有效期至2016年1月31日，資質(zhì)等級為化工石化醫(yī)藥行業(yè)（化工工程）專業(yè)甲級。2013年1月14日及2014年2月分別取得進(jìn)疆備案,該加氣站2013年5月設(shè)計，于2014年5月1日開始施工 ，2015年7月1日竣工驗收。

巴州僑聯(lián)能源有限公司庫爾勒七十八號小區(qū)加氣站卸液方式采用減壓閥增壓卸車方式，具體工藝為：LNG儲罐中的LNG?液體通過柱塞泵進(jìn)入空溫氣化器,氣化后的CNG經(jīng)中壓管道設(shè)置2個切斷閥，再經(jīng)調(diào)壓閥減壓至0.8MPa，調(diào)壓閥前后設(shè)高低壓兩塊壓力表，再經(jīng)安全閥，通過金屬波紋管與LNG?槽車氣相增壓口相連。通過調(diào)壓至0.8Mpa的CNG將LNG?槽車增壓后，使LNG液體經(jīng)過LNG?槽車的卸液口充入到?LNG?儲罐。減壓閥增壓卸車的動力源是?LNG槽車與LNG儲罐之間的壓力差,卸車方式優(yōu)點(diǎn)是流程簡單,?管道連接簡單,?無能耗;?缺點(diǎn)是自動化程度低,?但技術(shù)比較成熟，是國內(nèi)普遍采用的工藝方式之一。巴州僑聯(lián)能源有限公司庫爾勒七十八號小區(qū)加氣站采用工藝與設(shè)計工藝流程圖一致。

（六）涉及的設(shè)備及安全附件情況

1、儲氣瓶式容器組

使用登記證編號:容3HC新MN0977;注冊代碼:21206528002014090002；設(shè)備類別:高壓容器；出廠編號:14RZ103A-004；制造單位：浙江藍(lán)能燃?xì)庠O(shè)備有限公司；檢驗日期：2018年5月29日；下次檢驗日期：2023年4月29日，在檢驗有效期內(nèi)。

2、低溫LNG液體儲罐

使用登記證編號:容2MC新MN0976；注冊代碼21506528002014090001；設(shè)備類別：第二類中壓容器；出廠編號：L13R022；制造單位：烏魯木齊市隆盛達(dá)環(huán)保科技有限公司；檢驗日期:2018年4月15日；下次檢驗日期：2021年4月29日，在檢驗有效期內(nèi)。

3、調(diào)壓閥

經(jīng)過專家組討論，并經(jīng)多輪現(xiàn)場測試比對，確認(rèn)氣相增壓金屬管道（DN10）密閉正常，調(diào)壓器工作正常，可起到調(diào)壓作用，低壓壓力表顯示0.8MPa，情況正常。

4、安全閥（管道）

校驗日期：為2018年12月3日；校驗編號：7302；校驗單位：巴州特種設(shè)備檢驗檢測所，在校驗有效期內(nèi)。

5、事故中的金屬波紋軟管

金屬波紋軟管與LNG氣相增壓連接端法蘭側(cè)短管完全撕開斷裂。該金屬波紋軟管試壓記錄顯示，最近一次試壓日期為2018年8月。加氣站未能提供該軟管出廠合格證及其它出廠附帶資料。

6、LNG罐車

車牌號：新L25801（新L5522掛）；產(chǎn)品編號：17D47071502；制造單位：張家港中集圣達(dá)因低溫裝備有限公司；檢驗日期：2018年4月；下次檢驗日期：2019年4月，在校驗有效期內(nèi)。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

2019年1月9日上午12時08分左右，巴州僑聯(lián)能源有限公司庫爾勒七十八號小區(qū)加氣站站長黃先奎、安全員肖登二人對牌照為新L25801（新L5522掛）罐車裝載的LNG進(jìn)行卸載，在卸載過程中，使用的增壓用金屬波紋軟管突然爆裂，金屬波紋軟管與LNG氣相增壓連接端法蘭側(cè)短管完全斷裂，金屬軟管斷口一端甩打擊中當(dāng)時站在LNG罐車尾部的肖登，肖登左頸受傷出血向罐車尾部相反方向奔跑約10米遠(yuǎn)距離后倒地。

事故發(fā)生后，巴州僑聯(lián)能源有限公司庫爾勒七十八號小區(qū)加氣站站長、員工、LNG罐車駕駛員和押運(yùn)員等立即上前進(jìn)行施救，并呼叫120、110。12時28分、12時31分，120救護(hù)人員和公安部門人員先后到達(dá)事故發(fā)生地點(diǎn)，120救護(hù)人員到場立即對肖登現(xiàn)場進(jìn)行搶救，隨后又將肖登運(yùn)送至市第二人民醫(yī)院搶救，肖登經(jīng)搶救無效后死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

本次事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約105萬人民幣。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）事故發(fā)生原因

1、直接原因

事故發(fā)生時槽車氣相增壓閥門為開啟狀態(tài)，站內(nèi)氣相增壓管道與槽車氣相增壓管道已通過金屬波紋軟管連通，站內(nèi)氣相增壓管道及槽車氣相增壓管道上自帶安全閥未動作，說明增壓來氣未超壓，并結(jié)合排查工藝、涉及的設(shè)備及安全附件，LNG運(yùn)輸槽車情況。調(diào)查組通過認(rèn)真討論分析，一致認(rèn)為造成此次事故直接原因為：巴州僑聯(lián)能源有限公司庫爾勒七十八號小區(qū)加氣站卸氣增壓用金屬波紋軟管承載力下降，受力后金屬波紋軟管與LNG氣相增壓連接端法蘭側(cè)短管完全斷裂，軟管斷口一端甩打擊中死者肖登左頸部，造成肖登頸動靜脈斷裂致急性失血性休克死亡。

2、間接原因

巴州僑聯(lián)能源有限公司庫爾勒七十八號小區(qū)加氣站，未有效落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，裝卸金屬軟管相關(guān)資料收集、整理、歸檔不完善，進(jìn)貨把關(guān)不嚴(yán),管理不夠規(guī)范。對員工安全教育培訓(xùn)不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并消除安全隱患，致使發(fā)生物體打擊事故，造成員工頸動靜脈斷裂致急性失血性休克死亡。

（二）事故性質(zhì)

根據(jù)事故發(fā)生的原因分析，調(diào)查組成員一致認(rèn)定，“1.09”巴州僑聯(lián)能源有限公司庫爾勒七十八號小區(qū)加氣站物體打擊傷害事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故相關(guān)單位及責(zé)任人處理建議

（一）巴州僑聯(lián)能源有限公司庫爾勒七十八號小區(qū)加氣站，未能切實履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，對員工的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位，安全隱患排查整治不徹底，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條、第四十一條之規(guī)定，對此起事故負(fù)有責(zé)任。建議由庫爾勒市安全生產(chǎn)和煤炭監(jiān)督管理局，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項之規(guī)定，對該公司給予人民幣伍拾萬元整罰款的行政處罰。

（二）何文興，作為巴州僑聯(lián)能源有限公司和巴州僑聯(lián)能源有限公司庫爾勒七十八號小區(qū)加氣站的法定代表人，未能切實開展對本單位的安全生產(chǎn)工作的督促和檢查，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第三項之規(guī)定，對此起事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由庫爾勒市安全生產(chǎn)和煤炭監(jiān)督管理局，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項之規(guī)定，對其給予人民幣壹萬陸仟貳佰元罰款的行政處罰。

（三）黃先奎，作為巴州僑聯(lián)能源有限公司庫爾勒七十八號小區(qū)加氣站站長，全面負(fù)責(zé)加氣站工作，未認(rèn)真履行職責(zé)，未及時排查生產(chǎn)安全事故隱患，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第二項、第五項之規(guī)定，對事故的發(fā)生負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由庫爾勒市安全生產(chǎn)和煤炭監(jiān)督管理局，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項之規(guī)定，對其給予人民幣壹萬肆仟零肆拾元罰款的行政處罰。

六、事故防范和整改措施

為吸取事故教訓(xùn)，切實做好安全生產(chǎn)工作，有效防范生產(chǎn)安全事故的發(fā)生，針對本起事故反映出的問題，提出以下事故防范和整改措施：

（一）巴州僑聯(lián)能源有限公司要按照“四不放過”的要求，以此次事故為典型案例，深刻反思和吸取事故教訓(xùn)，從思想觀念、責(zé)任意識、管理方式、制度建設(shè)等方面全方位、多角度深刻剖析事故原因，厘清事故責(zé)任，深入查找企業(yè)安全生產(chǎn)管理中的深層問題。要切實履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，強(qiáng)化安全管理，完善各項安全生產(chǎn)管理制度，加大監(jiān)督檢查力度，確保全公司上下層層落實安全生產(chǎn)責(zé)任，把安全生產(chǎn)責(zé)任落實到每一個崗位、每一個人。要組織本公司和下屬所有加氣站點(diǎn)全面開展安全生產(chǎn)自查自糾工作，對自查中發(fā)現(xiàn)的問題，要采取切實措施進(jìn)行徹底整改。從企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)班子抓起，逐級逐層有針對性地開展一次全面深入的安全生產(chǎn)法律法規(guī)宣傳教育，切實提高企業(yè)全員安全生產(chǎn)意識，牢固樹立“安全第一，預(yù)防為主和以人為本，安全發(fā)展”觀念。

（二）巴州僑聯(lián)能源有限公司庫爾勒七十八號小區(qū)加氣站要采取有力措施，強(qiáng)化加氣站的安全管理，確保各項安全生產(chǎn)管理制度執(zhí)行到位。要進(jìn)一步建立健全隱患排查治理制度，加大隱患排查整治力度，既要重視對物的不安全狀態(tài)的整改，更要重視人的不安全行為的矯正。對習(xí)慣性違反勞動紀(jì)律、違章指揮、違規(guī)作業(yè)等行為要嚴(yán)治重罰，把安全生產(chǎn)各項制度和要求真正落到實處。要不斷完善安全生產(chǎn)應(yīng)急救援預(yù)案，定期組織應(yīng)急救援預(yù)案演練，確保演練不走過場，保證演練質(zhì)量和效果。加強(qiáng)對每名員工的安全教育和技能培訓(xùn)，使每一個職工都明確各自崗位的安全風(fēng)險，真正提高員工預(yù)防識別和處置各類風(fēng)險、隱患的能力。通過此次事故，要采取以下措施對涉及卸液的設(shè)備及環(huán)節(jié)進(jìn)一步進(jìn)行風(fēng)險管控，加大事故隱患排查力度：

1、進(jìn)一步驗證增壓調(diào)壓器的調(diào)壓準(zhǔn)確性，對高低壓2塊壓力表重新檢定。保證LNG罐車卸車軟管壓力不大于0.8MPa；

2、對增壓管道上使用的安全閥進(jìn)行重新校驗，并應(yīng)滿足GB50156規(guī)定的整定值要求；

3、更換同批增壓用金屬波紋軟管，廠家應(yīng)提供合格證等隨管資料，按要求試壓后使用，并在軟管端部增設(shè)防脫裝置；

4、對作業(yè)人員按操作規(guī)程的要求進(jìn)行培訓(xùn)，按國家要求持證上崗；

5、加強(qiáng)現(xiàn)場處置方案培訓(xùn)演練，使操作人員能熟練掌握事故發(fā)生時的應(yīng)急方法。

（三）質(zhì)監(jiān)部門要加強(qiáng)對加氣站的安全監(jiān)督檢查，加大對加氣站使用的特種設(shè)備及特種設(shè)備作業(yè)人員的監(jiān)管力度，規(guī)范加氣站的充裝行為。要監(jiān)督加氣站按照要求對使用的裝卸軟管進(jìn)行校驗、試壓，或者由加氣站委托有資質(zhì)的機(jī)構(gòu)進(jìn)行試驗。對加氣站存在的違法、違章、違規(guī)行為，要依法嚴(yán)厲查處，對隱患整改不力的，要堅決從重予以處罰。

（四）住建部門要加強(qiáng)對加氣站的安全監(jiān)督檢查，加大對加氣站設(shè)施及人員的監(jiān)管力度，規(guī)范加氣站的經(jīng)營行為。要督促加氣站定期進(jìn)行巡查、檢測、維修和維護(hù)，對加氣站存在的違法、違章、違規(guī)行為，要依法嚴(yán)厲查處，對隱患整改不力的，要堅決從重予以處罰。

（五）市梨香街道辦事處要認(rèn)真總結(jié)轄區(qū)內(nèi)企業(yè)發(fā)生死亡事故的深刻教訓(xùn)，要加大轄區(qū)內(nèi)企業(yè)的安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查力度，要重點(diǎn)督查企業(yè)安全生產(chǎn)管理制度、隱患排查治理制度、安全生產(chǎn)責(zé)任制的建立健全和落實情況，切實督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，杜絕生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。