2021年7月10日10時許，重慶敬意鋼結(jié)構(gòu)有限公司承攬的重慶富皇建材有限公司水泥生產(chǎn)線機修房鋼結(jié)構(gòu)廠房維修項目發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失約135萬元。

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（2014年修正版，以下皆同）、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院493號令）、《重慶市安全生產(chǎn)條例》等有關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定，經(jīng)北碚區(qū)人民政府授權(quán)，成立了由區(qū)應(yīng)急局牽頭，區(qū)經(jīng)濟信息委、區(qū)總工會、區(qū)公安分局、水土街道辦事處等單位參加的“重慶敬意鋼結(jié)構(gòu)有限公司‘2021·7·10’一般高墜事故調(diào)查組”（以下簡稱“事故調(diào)查組”），并邀請區(qū)紀委監(jiān)委、區(qū)檢察院列席參加。事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，經(jīng)過調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡，認定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)單位和人員的處理建議和事故防范及整改措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、事故基本情況

（一）事故單位基本情況

1.重慶敬意鋼結(jié)構(gòu)有限公司，法定代表人鄧春香，類型為有限責(zé)任公司，統(tǒng)一社會信用代碼91500109094538791R，住所為重慶市北碚區(qū)雙元大道39號B幢2-17-6，注冊資本貳拾萬元整，成立于2014年3月14日，營業(yè)期限從2014年6月14日至永久，經(jīng)營范圍為一般項目：制造、銷售鋼結(jié)構(gòu)；銷售金屬門窗、欄桿、鋼材。

2.重慶富皇建材有限公司，法定代表人李光良，類型為有限責(zé)任公司（法人獨資），統(tǒng)一社會信用代碼9150000076267153XK，住所為重慶市北碚區(qū)水土鎮(zhèn)大地村，注冊資本為貳億元整，成立于2004年6月3日，營業(yè)期限從2004年6月3日至永久，經(jīng)營范圍為：許可項目普通貨運，一般項目制造銷售水泥；預(yù)拌商品混凝土生產(chǎn)、加工、銷售；建筑用碎石、機制砂、礦粉、石粉加工及銷售；貨物進出口，裝卸搬運服務(wù)，為國內(nèi)企業(yè)提勞務(wù)派遣服務(wù)。

（二）死者基本情況

死者龍世委，男，35歲，漢族，戶籍地為***，公民身份號碼為***，特種作業(yè)操作證（高處作業(yè)）號：T50010919***。2021年6月21 日，重慶敬意鋼結(jié)構(gòu)有限公司與龍世委簽訂了勞動合同，聘用龍世委為公司安裝工，合同期限自2021年6月21日至2021年8月20日。

（三）現(xiàn)場勘驗情況

事故調(diào)查組于2021年7月11日進入事故現(xiàn)場進行了踏勘，并通過詢問事故發(fā)生及救援過程中的相關(guān)知情人員后，了解和核實了事故發(fā)生的經(jīng)過。

事故現(xiàn)場位于重慶富皇建材有限公司水泥生產(chǎn)線機修房（原庫房）內(nèi)。事故現(xiàn)場示意圖詳見圖一，死者墜落位置詳見圖二，事故現(xiàn)場周邊環(huán)境詳見圖三。

圖一 事故現(xiàn)場（機修房）示意圖

圖二 死者墜落位置

圖三 事發(fā)時死者佩戴的安全防護用品及現(xiàn)場遺留的作業(yè)工具

二、事故經(jīng)過及救援情況

（一）合同簽訂情況

2021年5月16日，重慶敬意鋼結(jié)構(gòu)有限公司與重慶富皇建材有限公司簽訂《機修房制作維修合同書》，約定由重慶敬意鋼結(jié)構(gòu)有限公司負責(zé)對重慶富皇建材有限公司水泥生產(chǎn)線機修房（原庫房、材料堆碼場）鋼結(jié)構(gòu)廠房進行翻新、維修。

（二）事故發(fā)生經(jīng)過

2021年7月10日，上午8時許，重慶敬意鋼結(jié)構(gòu)有限公司四名工人唐友兵、周為光、龍世委、易相平到達重慶富皇建材有限公司水泥生產(chǎn)線機修房，經(jīng)完善高處作業(yè)手續(xù)，并在召開簡單班前會（富皇建材公司參加）后開始上工，其中龍世委穿戴好安全帶、安全帽等防護用品后獨自上到機修房鋼結(jié)構(gòu)頂棚進行補螺絲、加固彩鋼瓦作業(yè)，其余三人則在地面從事其他作業(yè)。約上午10時左右，龍世委在未將安全帶固定的情況下，對頂棚一處彩鋼瓦進行拆除更換時，不慎踩穿彩鋼瓦，跌落至地面。唐友兵聽見“砰”聲后，立即前往查看，發(fā)現(xiàn)龍世委側(cè)躺在地面，呼之不應(yīng)，于是立即組織開展施救，撥打了120電話等待救護，120急救車到達現(xiàn)場后將龍世委送至重慶市第九人民醫(yī)院救治，后經(jīng)搶救無效于2021年7月10日上午11時30分許死亡。

（三）事故應(yīng)急處置情況

事故發(fā)生后，重慶敬意鋼結(jié)構(gòu)有限公司啟動了應(yīng)急預(yù)案，及時開展了事故救援，并將事故情況及時向北碚區(qū)應(yīng)急局、北碚區(qū)公安分局水土派出所等單位進行了報告。接事故報告后，北碚區(qū)政府及時成立了事故調(diào)查組，調(diào)查組成員單位（人員）立即趕赴事故現(xiàn)場，開展現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證等工作。事故發(fā)生后，重慶敬意鋼結(jié)構(gòu)有限公司積極處置事故善后事宜，主動配合事故調(diào)查組的調(diào)查，如實交代了存在的違法行為。

（四）善后處理情況

死者龍世委善后事宜已妥善處置，死者家屬情緒穩(wěn)定，未造成不良社會影響。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

事故共造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失約135萬元。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

經(jīng)調(diào)查，2021年7月10日，重慶敬意鋼結(jié)構(gòu)有限公司安裝工龍世委在開展高處作業(yè)時，在未將安全帶固定的情況下，對鋼結(jié)構(gòu)廠房頂棚一處彩鋼瓦進行拆除更換，不慎踩穿彩鋼瓦，跌落至地面（離地約9米），經(jīng)搶救無效死亡。安裝工龍世委的行為違反了《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》（JGJ80-2016）第3.0.5之規(guī)定[《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》（JGJ80-2016）第3.0.5：“高處作業(yè)人員應(yīng)根據(jù)作業(yè)的實際情況配備相應(yīng)的高處作業(yè)安全防護用品，并應(yīng)按規(guī)定正確佩戴和使用相應(yīng)的安全防護用品、用具。”]，是此次高墜傷害事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

重慶敬意鋼結(jié)構(gòu)有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位。

1.重慶敬意鋼結(jié)構(gòu)有限公司安全教育和培訓(xùn)工作落實不到位，對新入職安裝工龍世委的三級安全教育時間不足24學(xué)時。

2.重慶敬意鋼結(jié)構(gòu)有限公司事故隱患排查治理不到位，沒有能及時發(fā)現(xiàn)并消除龍世委開展高處作業(yè)時未正確佩戴和使用安全帶的違章冒險作業(yè)行為和事故隱患。

3.重慶敬意鋼結(jié)構(gòu)有限公司主要負責(zé)人鄧春香對公司的安全生產(chǎn)工作督促、檢查不力，沒有及時發(fā)現(xiàn)并消除對從業(yè)人員培訓(xùn)教育不到位和安裝工龍世委違章冒險作業(yè)等事故隱患。

（三）事故性質(zhì)

通過對事故直接原因、間接原因進行綜合分析，經(jīng)調(diào)查組認定，本次事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、對事故相關(guān)責(zé)任單位及責(zé)任人員的處理建議

（一）對相關(guān)責(zé)任人員的處理建議

1.建議免于責(zé)任追究的人員。

龍世委，男，群眾，生前系重慶敬意鋼結(jié)構(gòu)有限公司安裝工。龍世委開展高處作業(yè)時，未將安全帶固定，未正確佩戴和使用安全防護用品。其違章作業(yè)行為違反了《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》（JGJ80-2016）中第3.0.5之規(guī)定[ 《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》（JGJ80-2016）中第3.0.5：“高處作業(yè)人員應(yīng)根據(jù)作業(yè)的實際情況配備相應(yīng)的高處作業(yè)安全防護用品，并應(yīng)按規(guī)定正確佩戴和使用相應(yīng)的安全防護用品、用具?！?/p>

]，對該起事故的發(fā)生負有直接責(zé)任，根據(jù)《中華人民共和國刑法》《最高人民法院、最高人民檢察院關(guān)于辦理危害安全生產(chǎn)刑事案件適用法律若干問題的解釋》，其行為涉嫌觸犯重大責(zé)任事故罪，鑒于其在此次事故中死亡，建議免于追究其法律責(zé)任。

事故發(fā)生后，事故調(diào)查組通過對其他現(xiàn)場直接從事生產(chǎn)作業(yè)的人員和對生產(chǎn)、作業(yè)負有組織、指揮及管理職責(zé)的負責(zé)人、管理人員等人員進行調(diào)查，未發(fā)現(xiàn)有涉嫌生產(chǎn)安全刑事犯罪的線索。

2.建議給予行政處罰的人員。

鄧春香，女，系重慶敬意鋼結(jié)構(gòu)有限公司法人代表，主持公司全面工作，對公司的安全生產(chǎn)工作督促、檢查不力，沒有及時發(fā)現(xiàn)并消除公司存在的事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第五項之規(guī)定[ 《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第五項：“生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責(zé)人對本單位安全生產(chǎn)工作負有如下職責(zé)：...（五）督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患；...”]，對本次事故負有責(zé)任，建議由區(qū)應(yīng)急局依法給予行政處罰。

（二）對相關(guān)責(zé)任單位的處理建議

1.重慶敬意鋼結(jié)構(gòu)有限公司。其安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位，一是對龍世委開展崗前安全培訓(xùn)工作落實不到位，不符合《生產(chǎn)經(jīng)營單位安全培訓(xùn)》第十三條第一款之規(guī)定[ 《生產(chǎn)經(jīng)營單位安全培訓(xùn)》第十三條第一款：“生產(chǎn)經(jīng)營單位新上崗的從業(yè)人員，崗前安全培訓(xùn)時間不得少于24學(xué)時?！盷；二是事故隱患排查治理不到位，未能及時發(fā)現(xiàn)并消除安裝工龍世委龍違章冒險作業(yè)的事故隱患。其行為分別違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款[ 《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款：“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)?！盷和第三十八條第一款[ 中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十八條第一款；“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應(yīng)當(dāng)如實記錄，并向從業(yè)人員通報?！盷之規(guī)定，對本次事故的發(fā)生負有責(zé)任，建議由區(qū)應(yīng)急局依法給予行政處罰。

2.重慶富皇建材有限公司。其作為水泥生產(chǎn)線機修房鋼結(jié)構(gòu)廠房翻修項目發(fā)包方，公司制定了安全管理和外包單位安全管理等相關(guān)安全規(guī)章制度，與重慶敬意鋼結(jié)構(gòu)有限公司簽訂了《機修房制作維修合同書》和《關(guān)于外來施工單位安全施工告的知書》，明確了各自安全生產(chǎn)責(zé)任；按照規(guī)定對重慶敬意鋼結(jié)構(gòu)有限公司包括龍世委在內(nèi)的現(xiàn)場施工人員進行了入場安全培訓(xùn)和技術(shù)交底；對重慶敬意鋼結(jié)構(gòu)有限公司相關(guān)資質(zhì)、施工方案、安全管理制度等方面進行了審查；在重慶敬意鋼結(jié)構(gòu)有限公司施工作業(yè)期間，均安排專人進行現(xiàn)場巡查，對發(fā)現(xiàn)的隱患進行閉環(huán)管理，并多次對發(fā)現(xiàn)的隱患予以罰款。調(diào)查中未發(fā)現(xiàn)重慶富皇建材有限公司對事故負有責(zé)任的情況，建議不予追究其法律責(zé)任，由北碚區(qū)應(yīng)急局、區(qū)經(jīng)濟信息委、水土街道辦事處聯(lián)合對該公司進行工作警示約談。

六、對行業(yè)和屬地監(jiān)管部門的調(diào)查情況及處理建議

1.區(qū)經(jīng)濟信息委。區(qū)經(jīng)濟信息委是全區(qū)工業(yè)行業(yè)主管部門，該委具體履行區(qū)內(nèi)天然氣和電力、液化石油氣、液化天然氣醇基燃料、加氣站、民爆物品生產(chǎn)銷售、工業(yè)行業(yè)的安全檢查職責(zé)，對工業(yè)行業(yè)的安全監(jiān)管工作由該委工業(yè)安監(jiān)站具體負責(zé)。該委印發(fā)了《2021年度安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查計劃》，安排于2021年8月對重慶富皇建材有限公司開展檢查。今年1至7月，該委計劃檢查企業(yè)128家次，實際檢查企業(yè)261家次，對5家企業(yè)作出了警告的行政處罰。該委按照監(jiān)管計劃開展了安全監(jiān)管工作，履行了安全監(jiān)管職責(zé)，未發(fā)現(xiàn)該委存在履職不到位的情況，建議不予追究該委相關(guān)人員責(zé)任，由區(qū)經(jīng)濟信息委對工業(yè)安監(jiān)站負責(zé)人張界越進行安全監(jiān)管工作提醒約談。

2.區(qū)應(yīng)急局。區(qū)應(yīng)急局是全區(qū)工貿(mào)行業(yè)安全監(jiān)管部門，對工業(yè)企業(yè)的專項監(jiān)管工作由該局工礦商貿(mào)科具體負責(zé)，該局印發(fā)了《2021年度安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查計劃》并依照執(zhí)行。2021年1月4日該局工礦商貿(mào)科組織對重慶富皇建材有限公司開展安全檢查，查處隱患5條，于2月9日對隱患整改情況進行復(fù)查。該局工礦商貿(mào)科今年1至7月，實際檢查企業(yè)105家次，查處安全隱患847條，下達整改指令142份，對22家企業(yè)作出了罰款10.97萬元的行政處罰。該局按照監(jiān)管計劃開展了安全監(jiān)管工作，履行了安全監(jiān)管職責(zé)，未發(fā)現(xiàn)履職不到位的情況，建議不予追究該局相關(guān)人員責(zé)任，由區(qū)應(yīng)急局對工礦商貿(mào)科負責(zé)人馮杰進行安全監(jiān)管工作提醒約談。

3.重慶市北碚區(qū)水土街道辦事處。重慶市北碚區(qū)水土街道辦事處負責(zé)轄區(qū)內(nèi)各類企業(yè)的屬地安全監(jiān)管職責(zé)。該辦事處印發(fā)了《北碚區(qū)水土街道2021年安全生產(chǎn)與自然災(zāi)害監(jiān)督檢查工作計劃》，并按照監(jiān)管計劃開展了安全監(jiān)管工作，履行了安全監(jiān)管職責(zé)，未發(fā)現(xiàn)履職不到位的情況，建議不予追究相關(guān)人員責(zé)任。

七、事故防范措施及建議

為深刻吸取本次事故的教訓(xùn)，預(yù)防和避免類似事故再次發(fā)生，針對本次事故的特點，特提出以下防范措施建議：

1.重慶敬意鋼結(jié)構(gòu)有限公司要深刻吸取此次事故的教訓(xùn)，舉一反三，認真落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，嚴格按照三級安全教育培訓(xùn)要求開展崗前教育培訓(xùn)，確保足夠的培訓(xùn)時長，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)，并向從業(yè)人員如實告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施；要督促各級崗位人員落實崗位責(zé)任制，采取技術(shù)和管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患；要加強對施工項目的安全管理，教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，杜絕違章冒險作業(yè)。

2.重慶富皇建材有限公司。要深刻吸取此次事故的教訓(xùn)，舉一反三，進一步落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，特別是要進一步加強對外包項目和外包單位的管理，督促各級崗位人員落實崗位責(zé)任制，加強日常安全檢查工作力度和對違章作業(yè)的處罰力，杜絕類似安全事故發(fā)生。

3.區(qū)經(jīng)濟信息委作為工業(yè)行業(yè)主管部門，要堅決落實“三個必須”要求，進一步落實行業(yè)監(jiān)管責(zé)任，堅決查處企業(yè)違章冒險作業(yè)等違法行為，督促企業(yè)及時消除事故隱患；要加強監(jiān)管指導(dǎo)，要督促進一步督促企業(yè)落實好安全生產(chǎn)主體責(zé)任事故責(zé)任、落實事故防范和整改措施建議。

4.區(qū)應(yīng)急局作為工貿(mào)行業(yè)的監(jiān)管部門，要積極履行職能職責(zé)，加強對工貿(mào)企業(yè)的監(jiān)管執(zhí)法力度；要加強對鎮(zhèn)街（園區(qū)）工貿(mào)行業(yè)安全執(zhí)法的培訓(xùn)和指導(dǎo)，提升鎮(zhèn)街（園區(qū)）的安全執(zhí)法水平；要加強日常監(jiān)管執(zhí)法，對企業(yè)存在的違法違規(guī)行為要依法查處，督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，及時消除事故隱患。

5.重慶市北碚區(qū)水土街道辦事處作為屬地監(jiān)管單位，要進一步落實屬地監(jiān)管責(zé)任，加強對轄區(qū)各類企業(yè)的安全監(jiān)管，督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，及時消除事故隱患；要定期開展風(fēng)險研判工作，結(jié)合年度監(jiān)督檢查計劃，實施分級分類監(jiān)管；要督促事故責(zé)任單位落實事故防范和整改措施建議。