2023年4月10日16時20分許，重慶渝北區(qū)尚楠軒建材經(jīng)營部在北碚區(qū)蔡家萬科十七英里**安裝露臺雨棚的施工作業(yè)過程中發(fā)生一起高墜事故，造成1人死亡。

事故發(fā)生后，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院493號令）、《重慶市安全生產(chǎn)條例》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)北碚區(qū)人民政府授權(quán)，成立了由區(qū)應(yīng)急局牽頭，區(qū)總工會、區(qū)公安分局、蔡家崗街道組成的“重慶渝北區(qū)尚楠軒建材經(jīng)營部‘4·10’一般高墜事故調(diào)查組”（以下簡稱“事故調(diào)查組”），并依法邀請區(qū)紀(jì)委監(jiān)委、區(qū)檢察院列席參加。事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，經(jīng)過調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急救援、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議和事故防范及整改措施建議。

事故調(diào)查組認(rèn)定，重慶渝北區(qū)尚楠軒建材經(jīng)營部“4·10”一般高墜事故是一起因安裝工人無證冒險作業(yè)，個體工商戶安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位造成的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、事故基本情況

（一）涉事有關(guān)單位基本情況

1.北碚區(qū)蔡家萬科十七英里**（以下簡稱**號房）。該房屋位于北碚區(qū)蔡家崗街道龍溪社區(qū)，為上下兩層結(jié)構(gòu)，業(yè)主為駱某塵，于2020年購買，2021年開始裝修用于自住。截至2023年4月10日房屋裝修工作已基本完成，事發(fā)時正在安裝二樓露臺雨棚。

2.渝北區(qū)尚楠軒建材經(jīng)營部（李*嚴(yán)）。經(jīng)營者李*嚴(yán)，類型為個體工商戶，成立于2021年3月8日，經(jīng)營范圍：一般項目，建筑材料銷售，門窗銷售，五金產(chǎn)品零售，五金產(chǎn)品批發(fā)，家具銷售，家具零配件銷售（除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動）。

（二）事故有關(guān)單位履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任情況

渝北區(qū)尚楠軒建材經(jīng)營部（李*嚴(yán)）：**號房屋二樓露臺雨棚銷售和安裝單位。組織臨時工2名，從事露臺雨棚（7.95平方）安裝作業(yè)。未對工人進(jìn)行安全培訓(xùn)和技術(shù)交底，未開展風(fēng)險隱患辨識和隱患排查工作，未向工人提供可靠的作業(yè)工具，作業(yè)過程中階段性參與旁站指揮，口頭提醒工人注意安全。

（三）事故發(fā)生經(jīng)過

2023年3月該房屋業(yè)主因二樓露臺需搭設(shè)雨棚，委托親屬與渝北區(qū)尚楠軒建材經(jīng)營部達(dá)成購買協(xié)議（口頭），由尚楠軒建材經(jīng)營部提供雨棚材料，并負(fù)責(zé)安裝。2023年3月20日，渝北區(qū)尚楠軒建材經(jīng)營部張*申（與李*嚴(yán)系夫妻關(guān)系）到**號房測量需安裝的雨棚尺寸，確定材料為玻璃和鋁合金，并與業(yè)主確定價格，共計6300元，并于當(dāng)日支付了1000元預(yù)付款。3月29日，張*申組織工人到**號房安裝雨棚骨架。4月9日張*申聯(lián)系夏*均，并委托夏*均聯(lián)系到唐*，約定于4月10日到**號房安裝雨棚玻璃，工價400元/天。

4月10日下午2時左右，張*申、夏*均、唐*一同到達(dá)12幢*號二樓露臺后隨即開始作業(yè)，夏*均、唐*借助業(yè)主提供的人字梯（最高處梯步距離地面0.96米），通過雨棚架攀爬到距離地面2.87米高處開始安裝雨棚玻璃，張*申在地面負(fù)責(zé)指揮和傳遞材料、工具，16時20分許，雨棚玻璃基本安裝完畢，張*申便前往一樓安裝雨棚落水管。隨后夏*均、唐*安裝完雨棚后準(zhǔn)備返回地面，但發(fā)現(xiàn)登上雨棚時使用的人字梯高度不夠，雨棚安裝好后無法再通過攀爬雨棚架下到二樓露臺，便沿著雨棚旁邊的房檐行走再通過2-3號、2-4號房屋共用隔墻后跳至二樓露臺。唐*到達(dá)二樓露臺后，發(fā)現(xiàn)夏*均正準(zhǔn)備從屋檐下到隔墻，此時夏*均突然踩空，隨之墜落到2-4號房屋天井地面（墜落高度5.8米）。見狀，唐*立即大聲呼救，張*申聽見呼救后立即前往2-4號房屋查看，發(fā)現(xiàn)夏*均面部朝下躺在地面，頭部流血、呼之不應(yīng)。

（四）事故現(xiàn)場情況

事故現(xiàn)場位于重慶市北碚區(qū)蔡家街道萬科十七英里**二樓露臺，夏*均墜落位置位于該小區(qū)**號房屋天井地面。

圖1 事故現(xiàn)場照片

圖2 夏*均墜落地面位置（重慶市北碚萬科十七英里**號房天井底部，高度約5.8米）

（五）人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

1.該事故共造成1人死亡：夏*均，男，漢族，身份證號為511023**72。

2.該事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失暫不能確定（民事訴訟審理中，主要為喪葬費及撫恤金等）。

二、事故應(yīng)急處置及評估情況

（一）現(xiàn)場處置及接報響應(yīng)情況

事故發(fā)生后，張*申撥打了120電話，醫(yī)務(wù)人員于16時36分到達(dá)現(xiàn)場開始搶救，隨后夏*均被送往重慶市第九人民醫(yī)院繼續(xù)救治，17時15分左右夏*均家屬撥打了110報警電話。區(qū)公安分局接到警情后出警處置，并向北碚區(qū)委區(qū)政府報告。接到事故報告后，北碚區(qū)政府及時成立了事故調(diào)查組，有序開展現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證等工作。

（二）醫(yī)療救治和善后處理情況

事故發(fā)生后，夏*均被送往重慶市第九人民醫(yī)院救治，但終因傷勢過重經(jīng)搶救無效于2023年4月10日18時07宣布死亡。

渝北區(qū)尚楠軒建材經(jīng)營部積極參與事故善后處置，主動配合事故調(diào)查。目前，撫恤金、工亡賠付等事宜正通過司法途徑解決，未造成不良社會影響。

（三）事故應(yīng)急處置評估

事故發(fā)生后，現(xiàn)場工人積極開展互助自救，區(qū)應(yīng)急、公安、蔡家崗街道及相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體聯(lián)動，全力救援。本次事故應(yīng)急救援處置工作有序、得當(dāng)，未引發(fā)次生事故，未發(fā)生群體性事件，無社會面輿情。

三、事故原因分析

（一）事故直接原因

夏*均安全意識淡薄，未取得高處作業(yè)資質(zhì)從事高處作業(yè)，在未采取安全防護(hù)措施的情況下沿**號房露臺頂部房檐（高2.87米）行走，不慎踩空跌落至**號房天井底部（距離地面5.8米），是此次高墜事故發(fā)生的直接原因。

（二）事故間接原因及存在的主要問題

渝北區(qū)尚楠軒建材經(jīng)營部安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位：一是安排未取得高處作業(yè)資質(zhì)的人員夏*均從事高處作業(yè)，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十條第一款的規(guī)定[[1]]；二是安全教育和培訓(xùn)工作落實不到位，未對作業(yè)工人夏*均進(jìn)行安全培訓(xùn)教育和技術(shù)交底，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款[[2]]的規(guī)定。

四、對行業(yè)和屬地監(jiān)管部門的調(diào)查情況

經(jīng)調(diào)查，未發(fā)現(xiàn)區(qū)有關(guān)行業(yè)部門和屬地街道存在安全監(jiān)管履職不到位的情況。

五、對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

（一）建議免予追究責(zé)任的人員

夏*均，男，群眾，生前受渝北區(qū)尚楠軒建材經(jīng)營部雇傭，其未取得高處作業(yè)資質(zhì)從事高處作業(yè)，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十條第一款[[3]]的規(guī)定。鑒于其在此次事故中死亡，建議免予追究其法律責(zé)任。

（二）建議給予行政處罰的單位

渝北區(qū)尚楠軒建材經(jīng)營部（李*嚴(yán)）：安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位，一是安排未取得高處作業(yè)資質(zhì)的人員從事高處作業(yè)。二是安全教育和培訓(xùn)工作落實不到位，未對雇傭的作業(yè)工人進(jìn)行安全培訓(xùn)教育和技術(shù)交底，分別違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十條第一款的規(guī)定、第二十八條第一款的規(guī)定，對本次事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由區(qū)應(yīng)急局依法給予行政處罰。

根據(jù)《民法典》有關(guān)規(guī)定，參照最高人民法院關(guān)于適用《中華人民共和國行政訴訟法》的解釋（法釋〔2018〕1號），結(jié)合本案實際，個體工商戶渝北區(qū)尚楠軒建材經(jīng)營部與其經(jīng)營者李*嚴(yán)系事實上的同一主體，按照“一事不再罰”的原則，不再對李*嚴(yán)作出行政處罰。

（三）建議移送司法機(jī)關(guān)的人員

事故發(fā)生后，事故調(diào)查組通過對現(xiàn)場其他直接從事生產(chǎn)作業(yè)的人員和對生產(chǎn)、作業(yè)負(fù)有組織、指揮及管理職責(zé)的人員進(jìn)行調(diào)查，未發(fā)現(xiàn)有危害生產(chǎn)安全刑事犯罪的線索。

六、事故教訓(xùn)

本次事故暴露出死者安全意識淡薄，違章作業(yè)；責(zé)任單位安全生產(chǎn)管理主體責(zé)任落實不到位，安全生產(chǎn)工作基礎(chǔ)薄弱，風(fēng)險隱患排查和安全教育、技術(shù)交底工作缺失，單位主要負(fù)責(zé)人履行法定安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位等問題。

七、整改防范措施

為了從此次事故中深刻吸取教訓(xùn)，避免和預(yù)防類似事故再次發(fā)生，針對本次事故的特點，提出如下建議：

（一）渝北區(qū)尚楠軒建材經(jīng)營部要深刻吸取此次事故的教訓(xùn)，舉一反三，認(rèn)真落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，制定本單位有關(guān)安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度，落實崗位責(zé)任制，確保特種作業(yè)人員持證上崗；嚴(yán)格開展崗前教育培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，向從業(yè)人員如實告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施；采取技術(shù)和管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，杜絕違章冒險作業(yè)。

（二）蔡家崗街道辦事處要進(jìn)一步加強(qiáng)屬地監(jiān)管職責(zé)，聯(lián)合行業(yè)主管部門督促轄區(qū)內(nèi)各小區(qū)物業(yè)管理單位認(rèn)真履行主體責(zé)任，特別是加強(qiáng)對小區(qū)室內(nèi)裝修活動的管理，嚴(yán)把裝修申報審核關(guān)，認(rèn)真開展施工現(xiàn)場安全隱患排查、巡查，強(qiáng)化安全生產(chǎn)宣傳教育內(nèi)容和形式，提升全民安全意識和安全防范能力，防范類似事故再次發(fā)生。