一、事故經(jīng)過

2017年12月29日上午,沖焊車間保全班副班長(zhǎng)陳學(xué)鋒安排保全工王某制作設(shè)備防護(hù)罩，康某配合。制作過程中需要一根角鋼，王某和康某打算到保全班更衣室的房頂上（房中房，房頂鋪設(shè)的是巖棉板）尋找。10:00左右，王某和康某來到更衣室外，王某扶著金屬直梯，康某從梯子上到房頂去尋找角鋼，在尋找的過程中，康某踩塌巖棉板，從3.3米高的房頂?shù)涞礁率覂?nèi)的工具箱上（1.8米高），又從工具箱上跌落到地面，造成康某頭部損傷。現(xiàn)場(chǎng)人員立即撥打120急救電話，救護(hù)車將傷者送往茅箭醫(yī)院救治。

傷者自然情況：康某，男，42歲，沖焊車間保全班機(jī)修工，從事機(jī)修崗位21年。

事故現(xiàn)場(chǎng)照片：

二、事故原因：

（一）直接原因：

保全班更衣室房頂鋪設(shè)的巖棉板不能承受人體重量，被踩塌后導(dǎo)致康某跌落受傷。

（二）間接原因：

1、員工違章冒險(xiǎn)作業(yè)。該更衣室屋面因?yàn)樵胁馁|(zhì)不防火，工廠在今年高溫假更換為巖棉板防火材料，因?yàn)閹r棉板不具備承重能力，綜合管理科口頭告知沖焊車間保全班和安全員房頂不能上人，不能承重，但作業(yè)人員仍然冒險(xiǎn)在屋面行走。

2、班組長(zhǎng)明知房頂不能承重，但對(duì)風(fēng)險(xiǎn)可能造成的后果認(rèn)識(shí)不足，仍然安排在房頂存放不常用備件。

3、班組員工安全意識(shí)淡薄，自我保護(hù)意識(shí)差。

4、沖焊車間管理不到位。沖焊車間主任、安全員知曉巖棉板不具備承重能力，但對(duì)保全班之后是否在房頂存放備件沒有進(jìn)行檢查和確認(rèn)。

5、綜合管理科對(duì)房頂不能承重的風(fēng)險(xiǎn)沒有書面告知，沒有做警示標(biāo)識(shí)。

6、科室之間信息溝通不到位。綜合管理科將房頂不能承重的風(fēng)險(xiǎn)只告知了沖焊車間安全員和保全班班組長(zhǎng)，未告知安技環(huán)?？?。

7、工廠安全監(jiān)管不到位。

三、事故預(yù)防應(yīng)對(duì)措施

（一）工廠預(yù)防對(duì)策

1、工廠召開事故分析會(huì)，通報(bào)事故情況，對(duì)全體員工進(jìn)行警示教育，深刻吸取事故教訓(xùn)。

2、對(duì)沖焊車間保全班更衣室房頂存放的物品進(jìn)行清除，設(shè)置警示標(biāo)識(shí)，修復(fù)破損的房頂。

3、立即對(duì)全廠建筑物屋面進(jìn)行全面排查與整改。

4、對(duì)全體員工進(jìn)行安全培訓(xùn)，提升安全意識(shí)。

5、組織各單位開展《動(dòng)態(tài)因素管理制度》再培訓(xùn)，加強(qiáng)非定型作業(yè)、4M變更等動(dòng)態(tài)變化情況下的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、信息傳遞和風(fēng)險(xiǎn)管控。

6、工廠加強(qiáng)監(jiān)督檢查，強(qiáng)化部門領(lǐng)導(dǎo)履職情況的檢查與考核。

（二）公司應(yīng)對(duì)措施

1、及時(shí)組織事故調(diào)查與分析。接到事故快報(bào)后，安技環(huán)保部組織事故調(diào)查組，及時(shí)調(diào)查了解事故經(jīng)過，查找事故原因，制定整改措施。

2、通報(bào)事故信息，全公司吸取事故教訓(xùn)。安技環(huán)保部通過郵件及時(shí)將事故信息傳遞到各單位，要求公司各單位認(rèn)真吸取車橋公司十堰工廠事故教訓(xùn)，制定防范措施，強(qiáng)化安全管理，有效防止各類事故的發(fā)生。

3、立即開展建筑物風(fēng)險(xiǎn)排查與整改。要求各單位全面清查輕質(zhì)屋面、各類圍墻的堅(jiān)固程度，確保輕質(zhì)屋面上不存放任何雜物，對(duì)存在縫隙、倒塌風(fēng)險(xiǎn)的屋頂、圍墻及時(shí)進(jìn)行處理和加固；顯要位置要設(shè)置警示標(biāo)識(shí)，告知屋面不能承重和禁止攀爬等警告內(nèi)容，杜絕類似事故的再發(fā)生。安技環(huán)保部對(duì)整改情況進(jìn)行跟蹤檢查。

4、安技環(huán)保部對(duì)車橋公司十堰工廠制定的事故整改措施逐一進(jìn)行驗(yàn)證，確保相關(guān)整改措施得到有效落實(shí)。

四、事故處理意見

（一）內(nèi)部處理

根據(jù)調(diào)查的情況，對(duì)相關(guān)部門和人員進(jìn)行責(zé)任追究，提出處理意見，報(bào)公司和安技環(huán)保部。

（二）公司事故處理

安技環(huán)保部依據(jù)《東風(fēng)公司安全生產(chǎn)管理辦法》，對(duì)工廠相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)提出處理建議，報(bào)公司領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。