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上海舜寶彩鋼結(jié)構(gòu)有限公司“6?14”高處墜落死亡事故調(diào)查報(bào)告

  來源:上海市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局 
評(píng)論: 更新日期:2016年01月25日

上海舜寶鋼結(jié)構(gòu)有限公司“6•14”高處墜落死亡事故調(diào)查組:

《關(guān)于上海舜寶鋼結(jié)構(gòu)有限公司“6•14”高處墜落死亡事故調(diào)查報(bào)告的請(qǐng)示》(滬安事故調(diào)〔2012〕12號(hào))收悉。經(jīng)研究,同意該事故調(diào)查報(bào)告。請(qǐng)事故調(diào)查組成員單位依照法律法規(guī)的規(guī)定,對(duì)負(fù)有事故責(zé)任的相關(guān)單位進(jìn)行處罰,并督促有關(guān)單位認(rèn)真吸取事故教訓(xùn),對(duì)負(fù)有事故責(zé)任的人員進(jìn)行處理,落實(shí)防范和整改措施,防止類似事故再次發(fā)生。


 

                      上海市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局

               2012年9月5日


 


 


 


 

上海舜寶彩鋼結(jié)構(gòu)有限公司“6•14”高處墜落死亡事故調(diào)查報(bào)告

2012年6月14日8時(shí)20分左右,在寶山鋼鐵股份有限公司硅鋼部取向硅鋼后續(xù)工程(第二步)標(biāo)段一工地內(nèi),上海舜寶彩鋼結(jié)構(gòu)有限公司在鋪設(shè)屋面瓦的過程中,發(fā)生一起高處墜落事故,造成1人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失約76萬元。

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院令第493號(hào))和《上海市實(shí)施〈生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例〉的若干規(guī)定》(滬府發(fā)〔2009〕12號(hào)),市安全監(jiān)管局會(huì)同市建設(shè)交通委、市監(jiān)察局、市公安局寶山分局、市總工會(huì),并邀請(qǐng)市檢察院組成事故調(diào)查組。調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析等,查明了事故發(fā)生的原因,認(rèn)定了事故的性質(zhì),提出了對(duì)事故相關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人的處理建議和事故防范與整改措施建議。現(xiàn)將調(diào)查情況報(bào)告如下:

一、基本情況

(一)總包單位:中冶天工上海十三冶建設(shè)有限公司(以下簡稱“十三冶公司”)法定代表人:張培義;資質(zhì)等級(jí):冶煉工程施工總承包一級(jí)、房屋建筑工程施工總承包一級(jí)、機(jī)電安裝工程施工總承包一級(jí)等;持有上海市城鄉(xiāng)建設(shè)和交通委員會(huì)頒發(fā)的《安全生產(chǎn)許可證》。

(二) 專業(yè)分包單位:上海舜寶彩鋼結(jié)構(gòu)有限公司(以下簡稱“舜寶公司”)法定代表人:蔣華強(qiáng);資質(zhì)等級(jí):鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包二級(jí);持有上海市城鄉(xiāng)建設(shè)和交通委員會(huì)頒發(fā)的《安全生產(chǎn)許可證》。

(三)監(jiān)理單位:上海寶鋼建設(shè)監(jiān)理有限公司(以下簡稱“寶鋼監(jiān)理公司”)法定代表人:李麒;資質(zhì)等級(jí)為工程監(jiān)理綜合資質(zhì)。

(四)合同及協(xié)議簽訂情況

1. 2011年5月,寶山鋼鐵股份有限公司(以下簡稱“寶鋼股份公司”)與十三冶公司簽訂《寶山鋼鐵股份有限公司取向硅鋼后續(xù)工程(第二步)標(biāo)段一施工合同》(合同編號(hào)11SG000143)。

2. 2011年8月,寶鋼股份公司與寶鋼監(jiān)理公司簽訂《工程建設(shè)質(zhì)量監(jiān)理協(xié)議》。

3. 2011年11月,十三冶公司與舜寶公司簽訂《寶鋼取向硅鋼后續(xù)工程(第二步)標(biāo)段一圍護(hù)結(jié)構(gòu)工程》專業(yè)分包合同。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況

2012年6月14日上午7時(shí)許,董國和等12人在舜寶公司班組長余文亮的帶領(lǐng)下到寶山鋼鐵股份有限公司硅鋼部取向硅鋼后續(xù)工程(第二步)標(biāo)段一一區(qū)進(jìn)行屋面瓦鋪設(shè)作業(yè)。8時(shí)20分左右,當(dāng)放置完第三塊屋面瓦后,董國和所用木方被屋面瓦壓住。董國和在安全帶松開情況下,抽動(dòng)木方失穩(wěn)墜落到下方的安全網(wǎng)邊側(cè),安全網(wǎng)在被沖擊后系繩發(fā)生斷裂,董國和墜落至地面(屋面距地面高度約22米)。

事故發(fā)生后,在場人員立即將其送往上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海市第三人民醫(yī)院,醫(yī)院證實(shí)來院已死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

(一)事故傷亡情況

死者董國和,男,55歲,四川省南部縣人。

(二)直接經(jīng)濟(jì)損失

事故直接經(jīng)濟(jì)損失約76萬元。

四、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

(一)直接原因

作業(yè)人員在松開安全帶的情況下,抽動(dòng)被屋面瓦壓住的木方,失穩(wěn)墜落,造成事故發(fā)生。

(二)間接原因

1.舜寶公司安全責(zé)任制未得到有效落實(shí),安全管理存在缺陷,用欺瞞的方式取得施工準(zhǔn)入證,并進(jìn)入施工現(xiàn)場;班組長在離開崗位時(shí),沒有安排人員進(jìn)行安全監(jiān)管。

2. 舜寶公司安全教育不到位,三級(jí)教育流于形式,未按照規(guī)定時(shí)間對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行安全教育,對(duì)進(jìn)入施工現(xiàn)場的作業(yè)人員招用存在隨意性;臨時(shí)指定的項(xiàng)目負(fù)責(zé)人沒有資格證書。

3. 十三冶公司對(duì)分包單位的安全管理存在缺陷,在分包單位新進(jìn)人員證照不全的情況下辦理施工準(zhǔn)入證;現(xiàn)場安全教育沒有針對(duì)性、現(xiàn)場安全監(jiān)督檢查不到位。

4.十三冶公司項(xiàng)目部對(duì)采購的安全網(wǎng)沒有進(jìn)行認(rèn)真驗(yàn)收,致使不合格安全網(wǎng)用在項(xiàng)目上。

5. 寶鋼監(jiān)理公司監(jiān)理不到位,在巡查中未能發(fā)現(xiàn)作業(yè)現(xiàn)場存在安全隱患。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,舜寶公司“6•14”高處墜落死亡事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議

(一)對(duì)事故責(zé)任人的責(zé)任認(rèn)定和處理建議

1. 董國和,舜寶公司普工,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于已在事故中死亡,不予追究。

2. 余文亮,舜寶公司班組長,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有現(xiàn)場管理責(zé)任。

3. 潘勇鋒,舜寶公司技術(shù)負(fù)責(zé)人,項(xiàng)目臨時(shí)負(fù)責(zé)人,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

4. 盧彥清,十三冶公司項(xiàng)目部采購員,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

5. 胡建華,十三冶公司項(xiàng)目安全員,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

6. 尚愛軍,十三冶公司鋼結(jié)構(gòu)分公司安裝隊(duì)班長,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

7. 成寧,十三冶公司項(xiàng)目經(jīng)理,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

8. 李恒山,寶鋼監(jiān)理公司安全監(jiān)理,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

責(zé)成舜寶公司、十三冶公司、寶鋼監(jiān)理公司對(duì)上述人員及其他責(zé)任人員按照企業(yè)有關(guān)規(guī)定給予處理。處理結(jié)果報(bào)市安全監(jiān)管部門備案。

(二)對(duì)事故責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

舜寶公司、十三冶公司對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議市安全監(jiān)管部門分別對(duì)其給予行政處罰。

六、事故防范和整改措施

(一)舜寶公司要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn),重視安全管理,切實(shí)執(zhí)行安全生產(chǎn)責(zé)任制,規(guī)范對(duì)從業(yè)人員的安全教育;加強(qiáng)對(duì)人員招錄及現(xiàn)場施工的管理,督促現(xiàn)場管理人員做好監(jiān)督工作,杜絕類似事故的發(fā)生。

(二)十三冶公司要加強(qiáng)建設(shè)工程的項(xiàng)目管理,強(qiáng)化對(duì)分包單位的安全管控,嚴(yán)格監(jiān)督各項(xiàng)安全管理制度的落實(shí)情況,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止各類違規(guī)施工情況,提高安全管理水平;對(duì)所采購的勞防用品要嚴(yán)格把關(guān),杜絕不合格產(chǎn)品在施工現(xiàn)場使用。

(三)寶鋼監(jiān)理公司要強(qiáng)化監(jiān)理職責(zé),加強(qiáng)施工現(xiàn)場管控,及時(shí)發(fā)現(xiàn)、制止工程施工中存在的各類違規(guī)情況;加大對(duì)勞防用品質(zhì)量的抽(檢)查力度。

(四)寶鋼股份公司作為建設(shè)單位,要進(jìn)一步加強(qiáng)工程項(xiàng)目管理,對(duì)區(qū)域內(nèi)的安全生產(chǎn)情況進(jìn)行隱患排查,確保安全管理制度得到有效落實(shí);要督促各項(xiàng)目組以及施工總包方,強(qiáng)化對(duì)分包單位安全管理的監(jiān)督檢查工作。


 

上海舜寶彩鋼結(jié)構(gòu)有限公司 

“6•14”高處墜落死亡事故調(diào)查組

2012年8月14日

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