上海舜寶鋼結(jié)構(gòu)有限公司“6•14”高處墜落死亡事故調(diào)查組：

《關(guān)于上海舜寶鋼結(jié)構(gòu)有限公司“6•14”高處墜落死亡事故調(diào)查報(bào)告的請(qǐng)示》（滬安事故調(diào)〔2012〕12號(hào)）收悉。經(jīng)研究，同意該事故調(diào)查報(bào)告。請(qǐng)事故調(diào)查組成員單位依照法律法規(guī)的規(guī)定，對(duì)負(fù)有事故責(zé)任的相關(guān)單位進(jìn)行處罰，并督促有關(guān)單位認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，對(duì)負(fù)有事故責(zé)任的人員進(jìn)行處理，落實(shí)防范和整改措施，防止類似事故再次發(fā)生。

                      上海市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局

               2012年9月5日

上海舜寶彩鋼結(jié)構(gòu)有限公司“6•14”高處墜落死亡事故調(diào)查報(bào)告

2012年6月14日8時(shí)20分左右，在寶山鋼鐵股份有限公司硅鋼部取向硅鋼后續(xù)工程（第二步）標(biāo)段一工地內(nèi)，上海舜寶彩鋼結(jié)構(gòu)有限公司在鋪設(shè)屋面瓦的過程中，發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約76萬元。

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號(hào)）和《上海市實(shí)施〈生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例〉的若干規(guī)定》（滬府發(fā)〔2009〕12號(hào)），市安全監(jiān)管局會(huì)同市建設(shè)交通委、市監(jiān)察局、市公安局寶山分局、市總工會(huì)，并邀請(qǐng)市檢察院組成事故調(diào)查組。調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的原因，認(rèn)定了事故的性質(zhì)，提出了對(duì)事故相關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人的處理建議和事故防范與整改措施建議。現(xiàn)將調(diào)查情況報(bào)告如下：

一、基本情況

（一）總包單位：中冶天工上海十三冶建設(shè)有限公司（以下簡稱“十三冶公司”）法定代表人：張培義；資質(zhì)等級(jí)：冶煉工程施工總承包一級(jí)、房屋建筑工程施工總承包一級(jí)、機(jī)電安裝工程施工總承包一級(jí)等；持有上海市城鄉(xiāng)建設(shè)和交通委員會(huì)頒發(fā)的《安全生產(chǎn)許可證》。

（二） 專業(yè)分包單位：上海舜寶彩鋼結(jié)構(gòu)有限公司（以下簡稱“舜寶公司”）法定代表人：蔣華強(qiáng)；資質(zhì)等級(jí)：鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包二級(jí)；持有上海市城鄉(xiāng)建設(shè)和交通委員會(huì)頒發(fā)的《安全生產(chǎn)許可證》。

（三）監(jiān)理單位：上海寶鋼建設(shè)監(jiān)理有限公司（以下簡稱“寶鋼監(jiān)理公司”）法定代表人：李麒；資質(zhì)等級(jí)為工程監(jiān)理綜合資質(zhì)。

（四）合同及協(xié)議簽訂情況

1. 2011年5月，寶山鋼鐵股份有限公司（以下簡稱“寶鋼股份公司”）與十三冶公司簽訂《寶山鋼鐵股份有限公司取向硅鋼后續(xù)工程（第二步）標(biāo)段一施工合同》（合同編號(hào)11SG000143）。

2. 2011年8月，寶鋼股份公司與寶鋼監(jiān)理公司簽訂《工程建設(shè)質(zhì)量監(jiān)理協(xié)議》。

3. 2011年11月，十三冶公司與舜寶公司簽訂《寶鋼取向硅鋼后續(xù)工程（第二步）標(biāo)段一圍護(hù)結(jié)構(gòu)工程》專業(yè)分包合同。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況

2012年6月14日上午7時(shí)許，董國和等12人在舜寶公司班組長余文亮的帶領(lǐng)下到寶山鋼鐵股份有限公司硅鋼部取向硅鋼后續(xù)工程（第二步）標(biāo)段一一區(qū)進(jìn)行屋面瓦鋪設(shè)作業(yè)。8時(shí)20分左右，當(dāng)放置完第三塊屋面瓦后，董國和所用木方被屋面瓦壓住。董國和在安全帶松開情況下，抽動(dòng)木方失穩(wěn)墜落到下方的安全網(wǎng)邊側(cè)，安全網(wǎng)在被沖擊后系繩發(fā)生斷裂，董國和墜落至地面（屋面距地面高度約22米）。

事故發(fā)生后，在場人員立即將其送往上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海市第三人民醫(yī)院，醫(yī)院證實(shí)來院已死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）事故傷亡情況

死者董國和，男，55歲，四川省南部縣人。

（二）直接經(jīng)濟(jì)損失

事故直接經(jīng)濟(jì)損失約76萬元。

四、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

作業(yè)人員在松開安全帶的情況下，抽動(dòng)被屋面瓦壓住的木方，失穩(wěn)墜落，造成事故發(fā)生。

（二）間接原因

1.舜寶公司安全責(zé)任制未得到有效落實(shí)，安全管理存在缺陷，用欺瞞的方式取得施工準(zhǔn)入證，并進(jìn)入施工現(xiàn)場；班組長在離開崗位時(shí)，沒有安排人員進(jìn)行安全監(jiān)管。

2. 舜寶公司安全教育不到位，三級(jí)教育流于形式，未按照規(guī)定時(shí)間對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行安全教育，對(duì)進(jìn)入施工現(xiàn)場的作業(yè)人員招用存在隨意性；臨時(shí)指定的項(xiàng)目負(fù)責(zé)人沒有資格證書。

3. 十三冶公司對(duì)分包單位的安全管理存在缺陷，在分包單位新進(jìn)人員證照不全的情況下辦理施工準(zhǔn)入證；現(xiàn)場安全教育沒有針對(duì)性、現(xiàn)場安全監(jiān)督檢查不到位。

4.十三冶公司項(xiàng)目部對(duì)采購的安全網(wǎng)沒有進(jìn)行認(rèn)真驗(yàn)收，致使不合格安全網(wǎng)用在項(xiàng)目上。

5. 寶鋼監(jiān)理公司監(jiān)理不到位，在巡查中未能發(fā)現(xiàn)作業(yè)現(xiàn)場存在安全隱患。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，舜寶公司“6•14”高處墜落死亡事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議

（一）對(duì)事故責(zé)任人的責(zé)任認(rèn)定和處理建議

1. 董國和，舜寶公司普工，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于已在事故中死亡，不予追究。

2. 余文亮，舜寶公司班組長，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有現(xiàn)場管理責(zé)任。

3. 潘勇鋒，舜寶公司技術(shù)負(fù)責(zé)人，項(xiàng)目臨時(shí)負(fù)責(zé)人，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

4. 盧彥清，十三冶公司項(xiàng)目部采購員，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

5. 胡建華，十三冶公司項(xiàng)目安全員，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

6. 尚愛軍，十三冶公司鋼結(jié)構(gòu)分公司安裝隊(duì)班長，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

7. 成寧，十三冶公司項(xiàng)目經(jīng)理，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

8. 李恒山，寶鋼監(jiān)理公司安全監(jiān)理，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

責(zé)成舜寶公司、十三冶公司、寶鋼監(jiān)理公司對(duì)上述人員及其他責(zé)任人員按照企業(yè)有關(guān)規(guī)定給予處理。處理結(jié)果報(bào)市安全監(jiān)管部門備案。

（二）對(duì)事故責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

舜寶公司、十三冶公司對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議市安全監(jiān)管部門分別對(duì)其給予行政處罰。

六、事故防范和整改措施

（一）舜寶公司要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，重視安全管理，切實(shí)執(zhí)行安全生產(chǎn)責(zé)任制，規(guī)范對(duì)從業(yè)人員的安全教育；加強(qiáng)對(duì)人員招錄及現(xiàn)場施工的管理，督促現(xiàn)場管理人員做好監(jiān)督工作，杜絕類似事故的發(fā)生。

（二）十三冶公司要加強(qiáng)建設(shè)工程的項(xiàng)目管理，強(qiáng)化對(duì)分包單位的安全管控，嚴(yán)格監(jiān)督各項(xiàng)安全管理制度的落實(shí)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止各類違規(guī)施工情況，提高安全管理水平；對(duì)所采購的勞防用品要嚴(yán)格把關(guān)，杜絕不合格產(chǎn)品在施工現(xiàn)場使用。

（三）寶鋼監(jiān)理公司要強(qiáng)化監(jiān)理職責(zé)，加強(qiáng)施工現(xiàn)場管控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、制止工程施工中存在的各類違規(guī)情況；加大對(duì)勞防用品質(zhì)量的抽（檢）查力度。

（四）寶鋼股份公司作為建設(shè)單位，要進(jìn)一步加強(qiáng)工程項(xiàng)目管理，對(duì)區(qū)域內(nèi)的安全生產(chǎn)情況進(jìn)行隱患排查，確保安全管理制度得到有效落實(shí)；要督促各項(xiàng)目組以及施工總包方，強(qiáng)化對(duì)分包單位安全管理的監(jiān)督檢查工作。

上海舜寶彩鋼結(jié)構(gòu)有限公司 

“6•14”高處墜落死亡事故調(diào)查組

2012年8月14日