2020年9月4日9時(shí)05分，東北制藥集團(tuán)股份有限公司研究院實(shí)驗(yàn)室發(fā)生爆炸事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約120萬(wàn)元。

依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》規(guī)定，由市應(yīng)急管理局牽頭，聯(lián)合市公安局、市總工會(huì)等部門組成事故調(diào)查組，開(kāi)展調(diào)查工作。

調(diào)查組經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、詢問(wèn)當(dāng)事人、查閱相關(guān)資料，認(rèn)定了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、性質(zhì)，提出了整改和防范建議。

一、事故發(fā)生單位及相關(guān)業(yè)務(wù)情況

東北制藥集團(tuán)股份有限公司，營(yíng)業(yè)場(chǎng)所為沈陽(yáng)市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)昆明湖街，許可經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目為原料藥、無(wú)菌原料藥、食品添加劑、飼料添加劑、危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)。東北制藥集團(tuán)股份有限公司研究院（簡(jiǎn)稱研究院），主要負(fù)責(zé)新產(chǎn)品研發(fā)工作。

二、發(fā)生事故的科研試驗(yàn)基本情況

（一）項(xiàng)目來(lái)源及立項(xiàng)評(píng)估情況

2020年4月，研究院按照國(guó)家藥品管理局藥品評(píng)審中心通知要求，啟動(dòng)某項(xiàng)目補(bǔ)充研究研究工作。

6月2日，研究院研發(fā)員張某某、李某編制《某某研究開(kāi)題報(bào)告》，確定總體試驗(yàn)項(xiàng)目。

6月3日，院長(zhǎng)組織召開(kāi)某項(xiàng)目研究安全評(píng)估會(huì)議，會(huì)議確定在安全前提下開(kāi)展研究工作。

7月29日，院長(zhǎng)組織召開(kāi)某項(xiàng)目研究方案安全評(píng)估會(huì)議，該項(xiàng)研究為某項(xiàng)目研究的一部分，會(huì)議確定在安全的前提下開(kāi)展雜質(zhì)合成工作。

7月31日，研發(fā)員畢某某編制《某某研究方案》，經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，對(duì)試驗(yàn)工作內(nèi)容和安全注意事項(xiàng)進(jìn)行了明確。

（二）事故發(fā)生前試驗(yàn)研究狀態(tài)

某項(xiàng)目部分的試驗(yàn)，由研究院研發(fā)員畢某某、張某承擔(dān)。

9月2日，按照試驗(yàn)計(jì)劃，畢某某、張某兩人進(jìn)行合成試驗(yàn)。在該化學(xué)反應(yīng)試驗(yàn)中，以某酸為起始原料，與某物在某溶劑中反應(yīng)，進(jìn)行制備化合物。

9月3日，某合成反應(yīng)結(jié)束，張某向分析部門提供了目標(biāo)化合物的樣品。待鑒定結(jié)果出來(lái)后處理反應(yīng)溶液。

9月4日8點(diǎn)30分，張某獲得了檢測(cè)結(jié)果：合成的目標(biāo)化合物純度較之前有所提高，但也僅有20%左右。

三、事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)及救援、善后情況

（一）事故經(jīng)過(guò)及救援情況

9月4日9點(diǎn)05分，研究院實(shí)驗(yàn)室發(fā)出一聲悶響，對(duì)面工作室員工皮某某立即開(kāi)門查看，看到張某打開(kāi)實(shí)驗(yàn)室房門，身體搖晃走出實(shí)驗(yàn)室（實(shí)驗(yàn)室內(nèi)無(wú)其他人員），其腰部衣服和右臂都有明顯的血跡，皮某某趕緊上前扶助，張某隨即側(cè)臥倒在了實(shí)驗(yàn)室門口，左上臂仍有鮮血流出。

皮某某趕緊呼救，又拿來(lái)綁繩為張某捆胳膊止血，并大聲喊其名字呼喚蘇醒，其他人員聞?dòng)嵑笠糙s到現(xiàn)場(chǎng)，現(xiàn)場(chǎng)人員使用實(shí)驗(yàn)室配置的急救箱給張某包纏傷口止血，皮某某又剪開(kāi)張某所穿著的防靜電服，查找傷口并包扎止血。有同事開(kāi)始撥打120，不久張某出現(xiàn)嘔吐現(xiàn)象。

9時(shí)20分許，120救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)張某進(jìn)行心臟復(fù)蘇搶救后，將其送到經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)醫(yī)院進(jìn)行搶救。

10時(shí)20分許，醫(yī)護(hù)人員經(jīng)過(guò)搶救，認(rèn)定張某因爆震傷造成失血性休克，呼吸心跳驟停死亡。

（三）善后情況

事故發(fā)生后，東藥集團(tuán)公司主要領(lǐng)導(dǎo)立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)，請(qǐng)120急救人員全力救治。傷者送往醫(yī)院后，公司積極配合醫(yī)院進(jìn)行搶救提供事故信息。公司成立了由周某為組長(zhǎng)的事故善后小組，積極與家屬溝通，協(xié)助家屬處理善后事宜。9月27日，東藥集團(tuán)公司與張某家屬達(dá)成賠償協(xié)議。9月28日，張某遺體火化，善后工作結(jié)束。

四、事故原因分析鑒定情況

事故發(fā)生后，調(diào)查組對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了勘驗(yàn)，聘請(qǐng)沈陽(yáng)化工研究院有限公司化工安全技術(shù)與工程中心（應(yīng)急管理部化工過(guò)程本職安全技術(shù)創(chuàng)新中心）、大連天籟安全風(fēng)險(xiǎn)管理技術(shù)公司、沈陽(yáng)藥科大學(xué)等機(jī)構(gòu)和專家，對(duì)試驗(yàn)反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估、對(duì)事故原因進(jìn)行分析。

（一）現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)情況

事故發(fā)生地點(diǎn)為研究院實(shí)驗(yàn)室，該實(shí)驗(yàn)室通風(fēng)、照明、加熱等條件正常合理，日常操作管理制度健全，有日常隱患排查記錄，為規(guī)范的有機(jī)合成實(shí)驗(yàn)室。

爆炸中心點(diǎn)位于試驗(yàn)臺(tái)，臺(tái)面為10mm厚度的防酸堿、防靜電的理化板，材質(zhì)為樹(shù)脂材料，爆炸造成試驗(yàn)臺(tái)呈直徑約240mm圓形破損口。

對(duì)現(xiàn)場(chǎng)存放的各類試劑進(jìn)行查驗(yàn)登記，未發(fā)現(xiàn)強(qiáng)氧化劑類試劑，并經(jīng)過(guò)詢問(wèn)有關(guān)人員，排除試驗(yàn)各環(huán)節(jié)使用添加此類試劑的可能。

根據(jù)研究院一樓走廊監(jiān)控顯示，9月4日張某上班進(jìn)入研究院時(shí)未攜帶其他物品，排除外來(lái)爆炸物的因素。實(shí)驗(yàn)室各類試劑均為常規(guī)原料。爆炸發(fā)生時(shí)試驗(yàn)臺(tái)周圍無(wú)加熱設(shè)備，排除了因外界熱源造成爆炸的可能性。

1.經(jīng)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)不同方向散落的玻璃碎片的對(duì)比，發(fā)生爆炸的試驗(yàn)器具為抽濾瓶，是試驗(yàn)后處理過(guò)程中使用的玻璃器皿。

該抽濾瓶使用時(shí)需配合漏斗（瓷質(zhì)）和抽濾墊（橡膠材質(zhì)）。

事故現(xiàn)場(chǎng)，漏斗和抽濾墊落在爆炸點(diǎn)周邊，且抽濾墊扭曲、破損嚴(yán)重，佐證了爆炸發(fā)生在抽濾瓶中。

2. 沈陽(yáng)化工研究院有限公司和大連天籟安全風(fēng)險(xiǎn)管理技術(shù)公司、沈陽(yáng)藥科大學(xué)的專家組，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)采集的棕黃色粉末進(jìn)行液相色譜-質(zhì)譜聯(lián)用分析，認(rèn)定棕色樣品是張某目前正在進(jìn)行的試驗(yàn)的復(fù)雜產(chǎn)物。

（二）研究院實(shí)驗(yàn)室管理情況

事故調(diào)查組對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了勘察、測(cè)量，并查閱相關(guān)資料，詢問(wèn)項(xiàng)目組人員，本次科研試驗(yàn)系按照國(guó)家藥品?主管部門要求實(shí)施，兩種原料在常態(tài)下性質(zhì)穩(wěn)定，不具備發(fā)生強(qiáng)氧化反應(yīng)的特征和性質(zhì)。東藥公司研究院實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)管理制度健全，經(jīng)技術(shù)組認(rèn)定，本次反應(yīng)事前制定了實(shí)施方案，同時(shí)進(jìn)行了環(huán)境安全和勞動(dòng)安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，認(rèn)定試驗(yàn)為常規(guī)反應(yīng)。研究院建有安全管理制度、安全生產(chǎn)責(zé)任制、勞動(dòng)防護(hù)用品管理規(guī)定等規(guī)章制度，安全培訓(xùn)教育開(kāi)展經(jīng)常。張某在進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室時(shí)，按照規(guī)定穿著防靜電服，采取了正常防護(hù)措施，無(wú)違規(guī)行為。

（三）試驗(yàn)反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估情況

調(diào)查組委托沈陽(yáng)化工研究院有限公司化工安全技術(shù)與工程中心，對(duì)反應(yīng)的安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行了評(píng)估，研究顯示該反應(yīng)的原料、反應(yīng)過(guò)程發(fā)生熱失控的風(fēng)險(xiǎn)不高。在各種氛圍下進(jìn)行模擬試驗(yàn)，均沒(méi)有發(fā)生明顯放熱現(xiàn)象，但是并不排除該雜質(zhì)工藝研發(fā)存在偶發(fā)不確定性風(fēng)險(xiǎn)的可能。本次爆炸發(fā)生在試驗(yàn)反應(yīng)結(jié)束之后，是由于過(guò)濾液中副產(chǎn)物成分復(fù)雜，存在未知和不確定性，事故具有偶然性。

此外，沈陽(yáng)化工研究院、大連天籟安全風(fēng)險(xiǎn)管理技術(shù)公司和沈陽(yáng)藥科大學(xué)的3名專家，從物料安全性、反應(yīng)原理、過(guò)程安全控制等角度分析后，認(rèn)定事故屬于偶然因素造成的科研意外，并且試驗(yàn)殘留液因爆炸原因無(wú)法提取，有關(guān)未知成分現(xiàn)有技術(shù)條件暫不能確定。

（四）事故原因分析

根據(jù)上述重復(fù)性模擬試驗(yàn)、研究院試驗(yàn)流程記錄等綜合認(rèn)定，雜質(zhì)合成試驗(yàn)過(guò)濾液中存在的未知成分瞬間釋放能量，引起過(guò)濾液爆炸，造成抽濾瓶碎裂，玻璃碎片造成張某左腿股動(dòng)脈損傷，引起出血性休克，導(dǎo)致張某死亡。該種未知成分通過(guò)多次模擬試驗(yàn)未能認(rèn)定，系偶發(fā)意外原因造成爆炸，事故準(zhǔn)確原因無(wú)法確定。

五、死亡人員信息及直接經(jīng)濟(jì)損失

死者張某，男，東北制藥集團(tuán)股份有限公司研究院實(shí)驗(yàn)室研發(fā)員，從事藥品研發(fā)工作十余年，戶籍地址：遼寧省新民市。

本次事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約120萬(wàn)元。

六、事故性質(zhì)

經(jīng)目前工作認(rèn)定，東北制藥集團(tuán)股份有限公司研究院“9·4”科研試驗(yàn)事故，是一起科研試驗(yàn)過(guò)程中的偶發(fā)事故。

七、事故防范和整改建議

東北制藥集團(tuán)股份有限公司要深刻吸取事故教訓(xùn)：

1.在未掌握該試驗(yàn)爆炸機(jī)理前，停止進(jìn)行該項(xiàng)試驗(yàn)操作，防止類似事故發(fā)生。

2.開(kāi)展警示教育活動(dòng)，從人員作業(yè)行為、設(shè)備設(shè)施管理、生產(chǎn)環(huán)境、規(guī)章制度等方面，全面排查事故隱患，消除盲區(qū)補(bǔ)足短板。

3.提高各類人員安全生產(chǎn)意識(shí)，針對(duì)各類員工的特點(diǎn)，開(kāi)展有針對(duì)性的培訓(xùn)教育工作，重新進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，增強(qiáng)自我防護(hù)能力。

4.加強(qiáng)試驗(yàn)項(xiàng)目管理，各項(xiàng)危險(xiǎn)性較大的試驗(yàn)操作，要加強(qiáng)安全評(píng)估，操作人員做好全面安全防護(hù)，并確保安全措施落實(shí)。

5.進(jìn)一步完善制度和設(shè)備設(shè)施管理，危險(xiǎn)性較大的試驗(yàn)前做好記錄和報(bào)告，完善實(shí)驗(yàn)室各類安全設(shè)施設(shè)備，加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室監(jiān)控設(shè)施建設(shè)。

東北制藥集團(tuán)股份有限公司研究院

“9·4”科研試驗(yàn)事故調(diào)查組

2021年1月20日